Laparoskopická versus otevřená kompletní mezokolická excize s centrální vaskulární ligací u rakoviny pravého tlustého střeva

Incidence kolorektálního karcinomu a úmrtnost se ve světě výrazně liší. Celosvětově je rakovina tlustého střeva a konečníku třetí nejčastěji diagnostikovanou rakovinou u mužů a druhou u žen s 1,65 miliony nových případů a téměř 835 000 úmrtí v roce 2015. Míry jsou podstatně vyšší u mužů než u žen.

Pravé tlusté střevo má velký kalibr, tenkou stěnu a jeho obsah je tekutý; obstrukce je tedy pozdní událostí. Krvácení je obvykle okultní. Únava a slabost způsobená těžkou anémií mohou být jedinými stížnostmi. Nádory někdy rostou dostatečně velké, aby byly hmatatelné přes břišní stěnu, než se objeví další příznaky.

Kurativní léčba rakoviny pravého tlustého střeva zahrnuje resekci segmentu střeva nesoucího nádor. Existují standardní typy operací v závislosti na umístění nádoru. Typy standardních resekcí vycházejí ze znalosti lymfatické drenáže a anatomie lymfatických uzlin.

Pravostranná hemikolektomie je standardním typem operace pro karcinomy ve slepém střevě, vzestupném tračníku. V roce 2009 německý vědec Hohenberger navrhl termín kompletní mezokolické excize (CME), jehož základní teorie se skládá především ze dvou konceptů v fetální anatomii a chirurgické onkologii: ostrá disekce mezokolické roviny a parietální roviny. CME pomáhá udržet mezenterii tlustého střeva nedotčenou, objasňuje vypreparovanou oblast z centrálních lymfatických uzlin, zdůrazňuje význam transekce krve vyživující tlusté střevo u kořene a zvyšuje rozsah podélné enterotomie. CME tedy poskytuje standardizaci operací pro rakovinu tlustého střeva.

Tradičně je přístup k rakovině pravého tlustého střeva otevřeným průzkumem, ale tento přístup má větší krevní ztráty, delší pooperační pobyt v nemocnici, silnou pooperační bolest a opožděné zotavení.

Laparoskopická pravostranná kolektomie (LRC) pro karcinom tlustého střeva se stala dobře zavedenou technikou v chirurgickém armamentáriu kolorektálních operací. Má dobře prokázané výhody: snížení pooperační bolesti, doba do návratu funkce střev a délka hospitalizace.

Cílem této studie bylo porovnat laparoskopickou a otevřenou kompletní mezokolickou excizi s centrální vaskulární ligací u karcinomu pravého tlustého střeva z hlediska technické proveditelnosti, výhod a nevýhod obou postupů.

Jednalo se o prospektivní randomizovanou studii a byla provedena na 60 pacientech s diagnózou operabilního pravostranného karcinomu tlustého střeva a pacienti budou rozděleni do dvou skupin:

Skupina I: Otevřená pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí s centrální vaskulární ligací.

Skupina II: Laparoskopická pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí s centrální vaskulární ligací.

Všichni pacienti byli podrobeni předoperačnímu vyšetření ve formě:

• Úplná historie.
• Klinické hodnocení a tělesná hmotnost.
• Laboratorní vyšetření (Kompletní krevní obraz, jaterní testy, krevní cukr, močovina v krvi, sérový kreatinin, protrombinový čas, sérový albumin a nádorové markery(.
• Zobrazení (RTG hrudníku, US břicha, CT břicha a pánve).
• Histopatologická diagnostika (endoskopická biopsie, tkáňová diagnostika).

Operační technika

U pacientů skupiny I:

• Standardní mechanická příprava střeva bude provedena 24 hodin před operací.
• Pacient bude uložen do polohy na zádech a operace bude provedena standardním způsobem.
• Provede se střední řez o délce asi 15 až 20 cm.
• Pravostranný tračník bude mobilizován před mezenterickým dělením a stejné cévy budou často disekovány.
• Je operována ileotransverzní end-to-end anastomóza ruky a mezenterický defekt bude uzavřen.

U pacientů skupiny II:

• Standardní mechanická příprava střeva bude provedena 24 hodin před operací.
• Bude použit laparoskop s vysokým rozlišením.
• Operace probíhá v celkové anestezii standardním způsobem s pacientem v modifikované litotomické poloze.
• Po dosažení pneumoperitonea (12 mm Hg) se incizí těsně nad pupkem zavede 12mm trokar a přes 12mm trokar se zavede 30stupňový laparoskop. Druhý 10mm trokar bude zaveden do levého horního kvadrantu břicha pro hlavní působící port. Třetí 5mm trokar bude vložen do levého dolního kvadrantu pro druhý hlavní aktivní port. Čtvrtý a pátý 5mm trokar bude vložen do pravého horního a pravého dolního kvadrantu.
• Podle laparoskopického postupu se identifikuje poloha, složení a prostorové vztahy operačních rovin potřebných pro laparoskopickou kompletní mezokolickou excizi u případů rakoviny pravostranné koliky.

Během operace budou všichni pacienti vyšetřeni na:

• Čas procedury.
• Množství ztráty krve.

Pooperační sledování:

Pacienti budou sledováni podle standardizovaného kontrolního protokolu. Budou vyšetřeni ambulantně po:

• 2 týdny (po operaci) pro: infekci rány, prosakování, patologický výsledek (stadium metastázy v nádorových uzlinách (TNM), histologický stupeň diferenciace, počet odebraných lymfatických uzlin, lymfovaskulární invaze, odhad resekčních okrajů).
• Každé 3 měsíce po dobu 1-2 let: odběrem anamnézy, fyzikálním vyšetřením, měřením karcinoembryonálního antigenu,
• Každých 6 měsíců po dobu 1-2 let: počítačovou tomografií hrudníku, břicha a pánve pro detekci lokální nebo systémové recidivy.