Laparoskopowe a otwarte całkowite wycięcie krezki okrężnicy z centralnym podwiązaniem naczyń w raku okrężnicy prawej

Częstość występowania i śmiertelność raka jelita grubego różnią się znacznie na całym świecie. Na całym świecie rak jelita grubego jest trzecim najczęściej diagnozowanym rakiem u mężczyzn i drugim u kobiet, z 1,65 milionami nowych przypadków i prawie 835 000 zgonów w 2015 roku. Wskaźniki są znacznie wyższe u mężczyzn niż u kobiet.

Prawa okrężnica ma duży kaliber, cienką ścianę, a jej zawartość jest płynna; w związku z tym przeszkoda jest zdarzeniem późnym. Krwawienie jest zwykle okultystyczne. Zmęczenie i osłabienie spowodowane ciężką anemią mogą być jedynymi dolegliwościami. Guzy czasami rosną na tyle duże, że można je wyczuć przez ścianę jamy brzusznej, zanim pojawią się inne objawy.

Leczenie lecznicze raka okrężnicy prawej obejmuje resekcję odcinka jelita zawierającego guz. Istnieją standardowe rodzaje operacji, w zależności od lokalizacji guza. Rodzaje standardowych resekcji opierają się na znajomości drenażu limfatycznego i anatomii węzłów chłonnych.

Prawostronna hemikolektomia jest standardowym rodzajem operacji w przypadku raka jelita ślepego, okrężnicy wstępującej. W 2009 roku niemiecki uczony Hohenberger zaproponował termin całkowitego wycięcia krezki okrężnicy (CME), którego podstawowa teoria składa się głównie z dwóch koncepcji z zakresu anatomii płodu i chirurgii onkologicznej: ostrego rozwarstwienia płaszczyzny mezokolicznej i płaszczyzny ciemieniowej. CME pomaga utrzymać krezkę okrężnicy w stanie nienaruszonym, oczyszcza wypreparowany obszar z centralnych węzłów chłonnych, podkreśla znaczenie przecinania krwi zasilającej okrężnicę u nasady i zwiększa zakres podłużnej enterotomii. W ten sposób CME zapewnia standaryzację operacji raka okrężnicy.

Tradycyjnie podejście do raka prawej okrężnicy polega na otwartej eksploracji, ale to podejście wiąże się z większą utratą krwi, przedłużonym pobytem w szpitalu po operacji, ostrym bólem pooperacyjnym i opóźnionym powrotem do zdrowia.

Laparoskopowa prawa kolektomia (LRC) z powodu raka jelita grubego stała się dobrze ugruntowaną techniką w chirurgicznym arsenale operacji jelita grubego. Ma dobrze udowodnione zalety: zmniejszenie bólu pooperacyjnego, czas powrotu funkcji jelit i długość pobytu w szpitalu.

Celem niniejszej pracy było porównanie laparoskopowego i otwartego całkowitego wycięcia krezki okrężnicy z centralnym podwiązaniem naczyń w raku jelita grubego pod względem technicznej wykonalności, zalet i wad obu procedur.

Było to prospektywne badanie z randomizacją i zostało przeprowadzone na 60 pacjentach, u których zdiagnozowano operacyjnego raka prawej części jelita grubego. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy:

Grupa I: Otwarta hemikolektomia prawostronna z całkowitym wycięciem krezki okrężnicy z podwiązaniem naczyń centralnych.

Grupa II: Laparoskopowa hemikolektomia prawostronna z całkowitym wycięciem krezki okrężnicy z podwiązaniem naczyń centralnych.

Wszyscy pacjenci zostali poddani ocenie przedoperacyjnej w postaci:

• Pełna historia.
• Ocena kliniczna i masa ciała.
• Badania laboratoryjne (pełny obraz krwi, testy czynnościowe wątroby, poziom cukru we krwi, mocznik we krwi, kreatynina w surowicy, czas protrombinowy, albuminy w surowicy i markery nowotworowe (.
• Obrazowanie (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, TK jamy brzusznej i miednicy).
• Diagnostyka histopatologiczna (biopsja endoskopowa, diagnostyka tkanek).

Technika operacyjna

U pacjentów z grupy I:

• Standardowe mechaniczne przygotowanie jelita zostanie przeprowadzone 24 godziny przed operacją.
• Pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej, a operacja zostanie przeprowadzona w standardowy sposób.
• Zostanie wykonane nacięcie w linii środkowej o długości około 15 do 20 cm.
• Prawostronna okrężnica zostanie uruchomiona przed podziałem krezki, a te same naczynia będą często preparowane.
• Wykonane zostanie zespolenie ileopoprzeczne koniec do końca ręki, a ubytek krezki zostanie zamknięty.

U pacjentów z grupy II:

• Standardowe mechaniczne przygotowanie jelita zostanie wykonane na 24 godziny przed operacją.
• Zastosowany zostanie laparoskop o wysokiej rozdzielczości.
• W znieczuleniu ogólnym operację przeprowadza się standardowo, z pacjentem w zmodyfikowanej pozycji do litotomii.
• Po osiągnięciu odmy otrzewnowej (12 mm Hg) 12-milimetrowy trokar zostanie umieszczony przez nacięcie tuż nad pępkiem, a 30-stopniowy laparoskop zostanie wprowadzony przez 12-milimetrowy trokar. Drugi 10-milimetrowy trokar zostanie wprowadzony w lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej do głównego portu czynnego. Trzeci 5-milimetrowy trokar zostanie wprowadzony w lewym dolnym kwadrancie drugiego głównego aktywnego portu. Czwarty i piąty 5-milimetrowy trokar zostaną wprowadzone w prawym górnym i prawym dolnym kwadrancie.
• Zgodnie z procedurą laparoskopową identyfikuje się położenie, skład i relacje przestrzenne płaszczyzn chirurgicznych potrzebnych do laparoskopowego całkowitego wycięcia krezki okrężnicy w przypadkach prawostronnego raka kolki.

Śródoperacyjnie wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie pod kątem:

• Czas zabiegu.
• Ilość utraconej krwi.

Kontrola pooperacyjna:

Pacjenci będą obserwowani zgodnie ze standardowym protokołem obserwacji. Zostaną zbadani przez ambulatorium po:

• 2 tygodnie (po zabiegu) dla: zakażenia rany, wycieku, wyniku patologicznego (stadium przerzutu do węzła guza (TNM), stopień zróżnicowania histologicznego, liczba pobranych węzłów chłonnych, inwazja naczyń chłonnych, ocena marginesów resekcji).
• Co 3 miesiące przez 1-2 lata poprzez: zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe, oznaczenie antygenu rakowo-płodowego,
• Co 6 miesięcy przez 1-2 lata wykonać: tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy w celu wykrycia wznowy miejscowej lub ogólnoustrojowej.