Rychlá cesta k akcelerované cholecystektomii (FAST)

Prevalence žlučových kamenů je 10 % a přibližně u 10 % pacientů se vyvine akutní cholecystitida (AC). Prevalence AC se zvyšuje s věkem a komplikace jsou až 30 % u pacientů, kteří nepodstoupí operaci, jedinou definitivní léčbu. Existuje polemika ohledně ideálního chirurgického načasování. Dříve se předpokládalo, že odložený chirurgický zákrok snižuje poranění žlučovodů v důsledku aktivního zánětu. Stav přetrvávajícího zánětu, hyperkoagulability a stresu však může způsobit zdravotní komplikace, jako je poškození myokardu. Chronický zánět může vést k fibróze, srůstům a vyšší pravděpodobnosti poranění žlučovodů při odložené operaci. Existují také obavy z recidivujících epizod AC, recidivující bolesti, biliární pankreatitidy, cholangitidy nebo sepse.

Nedávné studie naznačují, že časná operace může být spojena s lepšími výsledky, ale praxe zůstává variabilní, od časné operace (7 dní). Mezi více než 24 000 Ontariany s AC přijatými do 106 nemocnic se načasování cholecystektomie v různých lokalitách značně lišilo. Pouze 58 % pacientů podstoupilo operaci do 7 dnů. Velkoobjemové nemocnice častěji prováděly časné operace.17

Mezi 14 200 Ontariany s AC analýza propensity score prokázala, že časná operace byla spojena s menším poraněním žlučovodů (relativní riziko (RR) = 0,53, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,31-0,90) a kratší doba hospitalizace (LOS) (průměr 1,9 dne, 95% CI 1,7-2,1). Časná operace byla méně nákladná a účinnější než odložená cholecystektomie.

Zkoušky chirurgického načasování u pacientů s AC jsou omezené. Největší randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) porovnávající časnou a opožděnou operaci pro AC zahrnovala pouze 618 pacientů.9 Cholecystektomie byla provedena s mediánem 1 dne po randomizaci v rané skupině ve srovnání s mediánem 25 dnů ve skupině s odloženou léčbou. Délka operace a míra konverze na otevřenou operaci byly v obou skupinách podobné. Časná operace byla spojena s nižší morbiditou (11,8 % vs. 34,4 %, p

Mnohočetné metaanalýzy naznačují, že časná operace AC je spojena s menším počtem infekcí ran (RR 0,57; 95% CI 0,35-0,93) a naznačili trend k menšímu počtu komplikací (RR 0,66; 95% CI 0,42-1,03). Omezení těchto metaanalýz zahrnují studie s malou velikostí vzorků, malým počtem událostí, širokými intervaly spolehlivosti a odchylkami v definici časného chirurgického zákroku. A konečně, chybí přesvědčivé důkazy, které by umožnily učinit definitivní závěry ohledně dopadu časné operace u AC, což vedlo k podstatným rozdílům v klinické praxi.

AC vyvolává zánětlivé, hyperkoagulační a stresové stavy, které mohou způsobit zdravotní komplikace. Včasná chirurgická léčba zkrátí dobu, po kterou jsou pacienti vystaveni těmto škodlivým stavům, a proto může snížit riziko komplikací. Navíc rychlá operace vede ke kratší době AC, což může mít dopad na náklady nemocnice. Cílem je provést rozsáhlou multicentrickou RCT dopadu akcelerované operace (cíl do 6 hodin od diagnózy) vs. obvyklé načasování operace u pacientů s AC na složený výsledek závažných klinických a chirurgických komplikací po 90 dnech. "Standardní péče", jak je popsána, je velmi variabilní a závisí na praxi chirurga a nemocnice.

Hlavním cílem této pilotní studie je posoudit proveditelnost velkého pokusu. Tým předpokládá, že zrychlená operace AC zlepší klinické a chirurgické výsledky. Rozsáhlá RCT na toto téma je nutná z následujících důvodů: 1) čas do operace je ovlivnitelný faktor; 2) dostupné údaje jsou povzbudivé, ale ne definitivní; 3) existují rozdíly v klinické praxi v Ontariu a mezinárodně 4) definice časného chirurgického zákroku se mezi studiemi podstatně lišila; 5) dostupná data mohou podstatně podceňovat vliv načasování operace, protože žádná studie nehodnotila operaci do 6 hodin od diagnózy; 6) vysoce kvalitní důkazy změní klinickou praxi; a 7) zavedení zrychlené chirurgie by mohlo ušetřit miliony dolarů na zdravotnictví ročně.