Fast Track Pathway nopeutettuun kolekystektomiaan (FAST)

Sappikivien esiintyvyys on 10 %, ja noin 10 %:lle potilaista kehittyy akuutti kolekystiitti (AC). AC:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä ja komplikaatiot ovat jopa 30 % potilailla, joille ei tehdä leikkausta, joka on ainoa lopullinen hoito. Ihanteellisesta leikkauksen ajoituksesta on kiistaa. Aikaisemmin viivästyneen leikkauksen uskottiin vähentävän aktiivisesta tulehduksesta johtuvia sappitievaurioita. Jatkuva tulehdus, hyperkoagulaatio ja stressi voivat kuitenkin aiheuttaa lääketieteellisiä komplikaatioita, kuten sydänlihasvaurioita. Krooninen tulehdus voi johtaa fibroosiin, adheesioihin ja suurempaan mahdollisuuteen sappitievammoihin viivästyneen leikkauksen aikana. Huolenaiheena ovat myös toistuvat AC-jaksot, toistuva kipu, sappihaimatulehdus, kolangiitti tai sepsis.

Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että varhainen leikkaus voi liittyä parempiin tuloksiin, mutta käytäntö vaihtelee aina varhaisesta leikkauksesta (7 päivää). Yli 24 000 AC-ontarilaisen joukossa, jotka on otettu 106 sairaalaan, kolekystektomian ajoitus vaihteli suuresti eri paikoissa. Vain 58 % potilaista leikattiin 7 päivän sisällä. Suuren volyymin sairaalat suorittivat todennäköisemmin varhaisen leikkauksen.17

14 200 AC-ontarilaisen joukossa taipumuspisteanalyysi osoitti, että varhainen leikkaus liittyi pienempään sappitievaurioon (suhteellinen riski (RR) = 0,53, 95 %:n luottamusväli (CI) 0,31-0,90) ja lyhyempi sairaalahoidon pituus (keskiarvo 1,9 päivää, 95 % CI 1,7-2,1). Varhainen leikkaus oli halvempi ja tehokkaampi kuin viivästynyt kolekystektomia.

AC-potilaiden leikkauksen ajoitusta koskevat tutkimukset ovat rajallisia. Suurin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa verrattiin varhaista ja viivästynyttä AC-leikkausta, sisälsi vain 618 potilasta. Kolekystektomia suoritettiin mediaaniin 1 päivä satunnaistamisen jälkeen varhaisessa ryhmässä verrattuna 25 päivän mediaaniin viivästyneessä ryhmässä. Leikkauksen kesto ja muunnos avoleikkaukseksi olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä. Varhaiseen leikkaukseen liittyi vähemmän sairastuvuutta (11,8 % vs. 34,4 %, s

Useat meta-analyysit ovat osoittaneet, että AC:n varhainen leikkaus liittyy vähemmän haavainfektioihin (RR 0,57; 95 % CI 0,35-0,93) ja ovat ehdottaneet komplikaatioiden vähenemistä (RR 0,66; 95 % CI 0,42-1,03). Näiden meta-analyysien rajoituksia ovat tutkimukset, joissa on pieni otoskoko, vähän tapahtumia, laajat luottamusvälit ja vaihtelut varhaisen leikkauksen määritelmässä. Lopuksi puuttuu vahva näyttö, jotta voitaisiin tehdä lopullisia johtopäätöksiä varhaisen leikkauksen vaikutuksesta AC:hen, mikä on johtanut huomattaviin vaihteluihin kliinisessä käytännössä.

AC käynnistää tulehduksellisia, hyperkoaguloituvia ja stressitiloja, jotka voivat aiheuttaa lääketieteellisiä komplikaatioita. Varhainen kirurginen hoito vähentää aikaa, jonka potilaat altistuvat näille haitallisille tiloille, ja voi siten vähentää komplikaatioiden riskiä. Lisäksi nopea leikkaus johtaa lyhyempään AC-jaksoon, mikä voi vaikuttaa sairaalakustannuksiin. Tavoitteena on suorittaa laaja monikeskustutkimus nopeutetun leikkauksen vaikutuksista (tavoite 6 tunnin sisällä diagnoosista) verrattuna AC-potilaiden leikkauksen tavanomaiseen ajoitukseen merkittävien kliinisten ja kirurgisten komplikaatioiden yhdistelmätulokseen 90 päivän kohdalla. Kuvauksen mukainen "hoidon standardi" vaihtelee suuresti ja riippuu kirurgista ja sairaalan toimintatavoista.

Tämän pilottitutkimuksen päätavoitteena on arvioida laajan kokeilun toteutettavuutta. Ryhmä olettaa, että AC:n nopeutettu leikkaus parantaa kliinisiä ja kirurgisia tuloksia. Laaja RCT tästä aiheesta tarvitaan seuraavista syistä: 1) aika leikkaukseen on muuttuva tekijä; 2) saatavilla olevat tiedot ovat rohkaisevia, mutta eivät lopullisia; 3) kliinisissä käytännöissä on vaihtelua Ontariossa ja kansainvälisesti 4) varhaisen leikkauksen määritelmä on vaihdellut huomattavasti eri tutkimuksissa; 5) saatavilla olevat tiedot saattavat merkittävästi aliarvioida leikkauksen ajoituksen vaikutusta, koska missään tutkimuksessa ei ole arvioitu leikkausta 6 tunnin sisällä diagnoosista; 6) korkealaatuinen näyttö muuttaa kliinistä käytäntöä; ja 7) nopeutetun leikkauksen toteuttaminen voisi säästää miljoonia terveydenhuollon dollareita vuosittain.