Ускоренный путь к ускоренной холецистэктомии (FAST)

Распространенность камней в желчном пузыре составляет 10%, и примерно у 10% пациентов развивается острый холецистит (ОХ). Распространенность AC увеличивается с возрастом, а осложнения достигают 30% у пациентов, которым не проводят хирургическое вмешательство, единственное окончательное лечение. Существуют разногласия относительно идеального времени хирургического вмешательства. Ранее считалось, что отсроченная операция уменьшает повреждение желчных протоков в результате активного воспаления. Однако состояние персистирующего воспаления, гиперкоагуляции и стресса могут вызывать такие медицинские осложнения, как повреждение миокарда. Хроническое воспаление может привести к фиброзу, спайкам и более высокой вероятности повреждения желчных протоков во время отсроченной операции. Также опасения вызывают повторяющиеся эпизоды ОХ, рецидивирующая боль, билиарный панкреатит, холангит или сепсис.

Недавние исследования показывают, что ранняя операция может быть связана с лучшими результатами, но практика остается разной, начиная от ранней операции (7 дней). Среди >24 000 жителей Онтарио с ОХ, поступивших в 106 больниц, сроки холецистэктомии сильно различались в разных учреждениях. Только 58% пациентов были оперированы в течение 7 дней. Больницы с большим объемом операций с большей вероятностью выполняли ранние операции.17

Среди 14 200 жителей Онтарио с ОХ анализ оценки склонности показал, что раннее хирургическое вмешательство было связано с меньшим повреждением желчных протоков (относительный риск (ОР) = 0,53, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,31-0,90) и более короткая продолжительность пребывания в стационаре (LOS) (в среднем 1,9 дня, 95% ДИ 1,7–2,1). Ранняя операция была менее дорогостоящей и более эффективной, чем отсроченная холецистэктомия.

Испытания сроков хирургического вмешательства у пациентов с ОХ ограничены. Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по сравнению ранней и отсроченной хирургии ОХ включало только 618 пациентов.9 Холецистэктомию выполняли в среднем через 1 день после рандомизации в ранней группе по сравнению с медианой 25 дней в отсроченной группе. Продолжительность операции и частота конверсии на открытую операцию были одинаковыми в обеих группах. Раннее хирургическое вмешательство было связано с меньшей заболеваемостью (11,8% против 34,4%, п

Многочисленные метаанализы показали, что раннее хирургическое вмешательство по поводу ОХ связано с меньшим количеством раневых инфекций (ОР 0,57; 95% ДИ 0,35–0,93). и предположили тенденцию к меньшему количеству осложнений (ОР 0,66; 95% ДИ 0,42–1,03). Ограничения этих метаанализов включают исследования с небольшими размерами выборки, небольшим числом событий, широкими доверительными интервалами и различиями в определении раннего хирургического вмешательства. Наконец, не хватает веских доказательств, чтобы сделать окончательные выводы о влиянии раннего хирургического вмешательства при ОХ, что привело к существенным различиям в клинической практике.

AC инициирует воспалительные, гиперкоагуляционные и стрессовые состояния, которые могут вызвать медицинские осложнения. Раннее хирургическое лечение сократит время пребывания пациентов в этих вредных состояниях и, следовательно, может снизить риск осложнений. Кроме того, быстрая операция приводит к более короткому периоду ОХ, что может повлиять на стоимость больницы. Цель состоит в том, чтобы провести большое многоцентровое РКИ влияния ускоренной хирургии (цель в течение 6 часов после постановки диагноза) по сравнению с обычными сроками операции у пациентов с ОХ на совокупный исход основных клинических и хирургических осложнений через 90 дней. «Стандарт лечения», как описано, сильно варьируется и зависит от хирурга и практики больницы.

Основная цель этого экспериментального исследования — оценить осуществимость крупного испытания. Команда предполагает, что ускоренная операция по поводу ОХ улучшит клинические и хирургические результаты. Большое РКИ по этой теме необходимо по следующим причинам: 1) время до операции является модифицируемым фактором; 2) имеющиеся данные обнадеживают, но не являются окончательными; 3) существуют различия в клинической практике в Онтарио и во всем мире; 4) определение ранней операции существенно различалось в разных исследованиях; 5) имеющиеся данные могут существенно недооценивать влияние сроков операции, поскольку ни одно исследование не оценивало операцию в течение 6 часов после постановки диагноза; 6) высококачественные доказательства изменят клиническую практику; и 7) внедрение ускоренной хирургии может ежегодно экономить миллионы долларов здравоохранения.