Vía rápida hacia la colecistectomía acelerada (FAST)

La prevalencia de cálculos biliares es del 10% y aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan colecistitis aguda (CA). La prevalencia de CA aumenta con la edad y las complicaciones llegan al 30% en pacientes que no se someten a cirugía, único tratamiento definitivo. Existe controversia con respecto al momento quirúrgico ideal. Anteriormente, se pensaba que la cirugía diferida disminuía las lesiones de las vías biliares provocadas por la inflamación activa. Sin embargo, el estado de inflamación persistente, la hipercoagulabilidad y el estrés pueden causar complicaciones médicas como lesión miocárdica. La inflamación crónica puede provocar fibrosis, adherencias y una mayor probabilidad de lesiones en las vías biliares durante la cirugía retrasada. También existe preocupación por episodios recurrentes de CA, dolor recurrente, pancreatitis biliar, colangitis o sepsis.

Estudios recientes sugieren que la cirugía temprana puede estar asociada con mejores resultados, pero la práctica sigue siendo variable, variando desde la cirugía temprana (7 días). Entre >24 000 ontarianos con AC admitidos en 106 hospitales, el momento de la colecistectomía varió ampliamente entre los sitios. Solo el 58% de los pacientes se sometieron a cirugía dentro de los 7 días. Los hospitales de gran volumen eran más propensos a realizar cirugías tempranas.17

Entre 14.200 habitantes de Ontario con AC, un análisis de puntaje de propensión demostró que la cirugía temprana se asoció con menos lesión del conducto biliar (riesgo relativo (RR) = 0,53, Intervalo de confianza (IC) del 95% 0,31-0,90) y duración más corta de la estancia hospitalaria (LOS) (media 1,9 días, IC del 95%: 1,7 a 2,1). La cirugía temprana fue menos costosa y más efectiva que la colecistectomía tardía.

Los ensayos de sincronización quirúrgica en pacientes con CA son limitados. El ensayo controlado aleatorizado (ECA) más grande que comparó la cirugía temprana y tardía para la CA solo incluyó a 618 pacientes.9 La colecistectomía se realizó una mediana de 1 día después de la aleatorización en el grupo temprano en comparación con una mediana de 25 días en el grupo tardío. La duración de la cirugía y la tasa de conversión a cirugía abierta fueron similares en ambos grupos. La cirugía temprana se asoció con una menor morbilidad (11,8% vs. 34,4%, pag

Múltiples metanálisis han sugerido que la cirugía temprana para CA se asocia con menos infecciones de la herida (RR 0,57; IC del 95 %: 0,35-0,93) y han sugerido una tendencia a menos complicaciones (RR 0,66; IC 95% 0,42-1,03). Las limitaciones de estos metanálisis incluyen estudios con tamaños de muestra pequeños, pocos eventos, amplios intervalos de confianza y variación en la definición de cirugía temprana. Finalmente, hay una falta de evidencia sólida para sacar conclusiones definitivas sobre el impacto de la cirugía temprana en la CA, lo que ha llevado a una variación sustancial en la práctica clínica.

AC inicia estados inflamatorios, hipercoagulables y de estrés que pueden causar complicaciones médicas. El tratamiento quirúrgico temprano reducirá el tiempo que los pacientes están expuestos a estos estados nocivos y, por lo tanto, puede reducir el riesgo de complicaciones. Además, la cirugía rápida da como resultado un período más corto de CA, lo que puede afectar los costos hospitalarios. El objetivo es realizar un ECA multicéntrico grande sobre el impacto de la cirugía acelerada (objetivo dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico) versus el momento habitual de la cirugía en pacientes con AC en un resultado compuesto de complicaciones clínicas y quirúrgicas mayores a los 90 días. El "estándar de atención", como se describe, es muy variable y depende de los patrones de práctica del cirujano y del hospital.

El principal objetivo de este estudio piloto es evaluar la viabilidad de un gran ensayo. El equipo plantea la hipótesis de que la cirugía acelerada para AC mejorará los resultados clínicos y quirúrgicos. Se necesita un ECA grande sobre este tema por las siguientes razones: 1) el tiempo hasta la cirugía es un factor modificable; 2) los datos disponibles son alentadores, pero no definitivos; 3) hay variación en la práctica clínica en Ontario e internacionalmente 4) la definición de cirugía temprana ha variado sustancialmente entre los estudios; 5) los datos disponibles pueden estar subestimando sustancialmente el efecto del momento de la cirugía porque ningún ensayo ha evaluado la cirugía dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico; 6) la evidencia de alta calidad modificará la práctica clínica; y 7) la implementación de cirugía acelerada podría ahorrar millones de dólares en atención médica anualmente.