Fast Track vej til accelereret kolecystektomi (FAST)

Forekomsten af ​​galdesten er 10 %, og ca. 10 % af patienterne udvikler akut kolecystitis (AC). AC-prævalensen stiger med alderen, og komplikationer er så høje som 30% hos patienter, der ikke bliver opereret, den eneste definitive behandling. Der er uenighed om ideel kirurgisk timing. Tidligere blev forsinket operation anset for at mindske galdevejsskader som følge af aktiv inflammation. Imidlertid kan tilstanden af ​​vedvarende inflammation, hyperkoagulabilitet og stress forårsage medicinske komplikationer såsom myokardieskade. Kronisk betændelse kan føre til fibrose, sammenvoksninger og større chance for galdevejsskader under forsinket operation. Der er også bekymring for tilbagevendende AC-episoder, tilbagevendende smerter, biliær pancreatitis, kolangitis eller sepsis.

Nylige undersøgelser tyder på, at tidlig operation kan være forbundet med bedre resultater, men praksis forbliver varierende, lige fra tidlig operation (7 dage). Blandt >24.000 ontarianere med AC indlagt på 106 hospitaler varierede tidspunktet for kolecystektomi meget på tværs af steder. Kun 58 % af patienterne blev opereret inden for 7 dage. Højvolumenhospitaler var mere tilbøjelige til at udføre tidlig operation.17

Blandt 14.200 ontarianere med AC viste en tilbøjelighedsscoreanalyse, at tidlig kirurgi var forbundet med mindre galdevejsskade (relativ risiko (RR)=0,53, 95 % konfidensinterval (CI) 0,31-0,90) og kortere hospitalsopholdslængde (LOS) (gennemsnitlig 1,9 dage, 95 % CI 1,7-2,1). Tidlig operation var billigere og mere effektiv end forsinket kolecystektomi.

Forsøg med kirurgisk timing hos patienter med AC er begrænsede. Det største randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) sammenlignede tidlig og forsinket operation for AC inkluderede kun 618 patienter.9 Kolecystektomi blev udført en median på 1 dag efter randomisering i den tidlige gruppe sammenlignet med en median på 25 dage i den forsinkede gruppe. Varigheden af ​​operationen og konverteringsraten til åben operation var ens i begge grupper. Tidlig operation var forbundet med mindre sygelighed (11,8 % vs. 34,4 %, s

Flere metaanalyser har antydet, at tidlig operation for AC er forbundet med færre sårinfektioner (RR 0,57; 95 % CI 0,35-0,93) og har foreslået en tendens til færre komplikationer (RR 0,66; 95 % CI 0,42-1,03). Begrænsninger af disse metaanalyser omfatter undersøgelser med små stikprøvestørrelser, få hændelser, brede konfidensintervaller og variation i definitionen af ​​tidlig kirurgi. Endelig er der mangel på stærke beviser for at drage endelige konklusioner vedrørende virkningen af ​​tidlig kirurgi i AC, hvilket har ført til betydelig variation i klinisk praksis.

AC initierer inflammatoriske, hyperkoagulerbare og stresstilstande, der kan forårsage medicinske komplikationer. Tidlig kirurgisk behandling vil reducere den tid, patienter udsættes for disse skadelige tilstande og kan derfor reducere risikoen for komplikationer. Desuden resulterer hurtig operation i en kortere periode med AC, hvilket kan påvirke hospitalsomkostningerne. Målet er at foretage en stor multicenter RCT af virkningen af ​​accelereret kirurgi (mål inden for 6 timer efter diagnosticering) vs. sædvanlig timing af kirurgi hos patienter med AC på et sammensat resultat af større kliniske og kirurgiske komplikationer efter 90 dage. "Standard for pleje", som beskrevet, er meget variabel og afhænger af kirurgens og hospitalets praksismønstre.

Hovedformålet med denne pilotundersøgelse er at vurdere gennemførligheden af ​​et stort forsøg. Holdet antager, at accelereret kirurgi for AC vil forbedre kliniske og kirurgiske resultater. En stor RCT om dette emne er nødvendig af følgende årsager: 1) tid til operation er en modificerbar faktor; 2) tilgængelige data er opmuntrende, men ikke endelige; 3) der er variation i klinisk praksis på tværs af Ontario og internationalt 4) definitionen af ​​tidlig kirurgi har varieret væsentligt på tværs af undersøgelser; 5) tilgængelige data kan være væsentligt undervurderende virkningen af ​​timing af operation, fordi intet forsøg har evalueret operation inden for 6 timer efter diagnosen; 6) evidens af høj kvalitet vil ændre klinisk praksis; og 7) implementering af accelereret operation kan spare millioner af sundhedsydelser årligt.