Snelle weg naar versnelde cholecystectomie (FAST)

De prevalentie van galstenen is 10% en ongeveer 10% van de patiënten ontwikkelt acute cholecystitis (AC). AC-prevalentie neemt toe met de leeftijd en complicaties zijn zo hoog als 30% bij patiënten die geen operatie ondergaan, de enige definitieve behandeling. Er is controverse over de ideale chirurgische timing. Eerder werd gedacht dat uitgestelde chirurgie galwegletsel als gevolg van actieve ontsteking zou verminderen. De toestand van aanhoudende ontsteking, hypercoagulabiliteit en stress kan echter medische complicaties veroorzaken, zoals myocardletsel. Chronische ontsteking kan leiden tot fibrose, verklevingen en een grotere kans op verwondingen aan de galwegen tijdens uitgestelde operaties. Er is ook bezorgdheid over terugkerende AC-episodes, terugkerende pijn, galpancreatitis, cholangitis of sepsis.

Recente studies suggereren dat vroege chirurgie kan worden geassocieerd met betere resultaten, maar de praktijk blijft variabel, variërend van vroege chirurgie (7 dagen). Onder> 24.000 Ontarians met AC opgenomen in 106 ziekenhuizen, varieerde de timing van cholecystectomie sterk tussen locaties. Slechts 58% van de patiënten werd binnen 7 dagen geopereerd. Ziekenhuizen met een hoog volume hadden meer kans om vroege chirurgie uit te voeren.17

Onder 14.200 Ontarians met AC toonde een propensity score-analyse aan dat vroege chirurgie geassocieerd was met minder galwegletsel (relatief risico (RR) = 0,53, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,31-0,90) en kortere opnameduur (LOS) (gemiddeld 1,9 dagen, 95% BI 1,7-2,1). Een vroege operatie was goedkoper en effectiever dan een uitgestelde cholecystectomie.

Proeven van chirurgische timing bij patiënten met AC zijn beperkt. De grootste gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) vergeleek vroege en uitgestelde chirurgie voor AC slechts 618 patiënten.9 Cholecystectomie werd mediaan 1 dag na randomisatie uitgevoerd in de vroege groep vergeleken met een mediaan van 25 dagen in de late groep. De duur van de operatie en het conversiepercentage naar open chirurgie waren vergelijkbaar in beide groepen. Vroege chirurgie ging gepaard met minder morbiditeit (11,8% vs. 34,4%, p

Meerdere meta-analyses hebben gesuggereerd dat vroege chirurgie voor AC geassocieerd is met minder wondinfecties (RR 0,57; 95% BI 0,35-0,93) en hebben een trend naar minder complicaties gesuggereerd (RR 0,66; 95% BI 0,42-1,03). Beperkingen van deze meta-analyses omvatten onderzoeken met kleine steekproeven, weinig gebeurtenissen, brede betrouwbaarheidsintervallen en variatie in de definitie van vroege chirurgie. Ten slotte is er een gebrek aan sterk bewijs om definitieve conclusies te trekken over de impact van vroege chirurgie bij AC, wat heeft geleid tot substantiële variatie in de klinische praktijk.

AC initieert inflammatoire, hypercoaguleerbare en stresstoestanden die medische complicaties kunnen veroorzaken. Vroegtijdige chirurgische behandeling zal de tijd verkorten dat patiënten aan deze schadelijke toestanden worden blootgesteld en kan daarom het risico op complicaties verminderen. Bovendien resulteert een snelle operatie in een kortere periode van AC, wat de ziekenhuiskosten kan beïnvloeden. Het doel is om een ​​grote multicenter RCT uit te voeren van de impact van versnelde chirurgie (doel binnen 6 uur na diagnose) vs. gebruikelijke timing van chirurgie bij patiënten met AC op een samengestelde uitkomst van belangrijke klinische en chirurgische complicaties na 90 dagen. "Standaard van zorg", zoals beschreven, is zeer variabel en hangt af van de praktijkpatronen van de chirurg en het ziekenhuis.

Het hoofddoel van deze pilotstudie is het beoordelen van de haalbaarheid van een grote proef. Het team veronderstelt dat versnelde chirurgie voor AC de klinische en chirurgische resultaten zal verbeteren. Er is een grote RCT over dit onderwerp nodig om de volgende redenen: 1) de tijd tot de operatie is een aanpasbare factor; 2) beschikbare gegevens zijn bemoedigend, maar niet definitief; 3) er is variatie in de klinische praktijk in Ontario en internationaal; 4) de definitie van vroege chirurgie verschilt aanzienlijk tussen studies; 5) de beschikbare gegevens kunnen het effect van de timing van de operatie aanzienlijk onderschatten, omdat geen enkele studie de operatie binnen 6 uur na de diagnose heeft geëvalueerd; 6) bewijs van hoge kwaliteit zal de klinische praktijk veranderen; en 7) implementatie van versnelde chirurgie zou jaarlijks miljoenen dollars aan gezondheidszorg kunnen besparen.