Snabbväg till accelererad kolecystektomi (FAST)

Prevalensen av gallsten är 10 % och cirka 10 % av patienterna utvecklar akut kolecystit (AC). AC-prevalensen ökar med åldern och komplikationerna är så höga som 30 % hos patienter som inte genomgår operation, den enda definitiva behandlingen. Det finns kontroverser om idealisk kirurgisk timing. Tidigare ansågs fördröjd operation minska gallgångsskador till följd av aktiv inflammation. Men tillståndet av ihållande inflammation, hyperkoagulerbarhet och stress kan orsaka medicinska komplikationer såsom hjärtmuskelskada. Kronisk inflammation kan leda till fibros, sammanväxningar och högre risk för gallgångsskador vid fördröjd operation. Det finns också oro för återkommande AC-episoder, återkommande smärta, gallpankreatit, kolangit eller sepsis.

Nyligen genomförda studier tyder på att tidig operation kan vara associerad med bättre resultat, men praktiken förblir varierande, allt från tidig operation (7 dagar). Bland >24 000 ontarianer med AC inlagda på 106 sjukhus varierade tidpunkten för kolecystektomi mycket mellan olika platser. Endast 58 % av patienterna opererades inom 7 dagar. Högvolymsjukhus var mer benägna att utföra tidig operation.17

Bland 14 200 ontarianer med AC visade en benägenhetspoänganalys att tidig operation var associerad med mindre gallgångsskada (relativ risk (RR)=0,53, 95 % konfidensintervall (CI) 0,31-0,90) och kortare sjukhusvistelse (LOS) (medelvärde 1,9 dagar, 95 % KI 1,7-2,1). Tidig operation var mindre kostsam och effektivare än fördröjd kolecystektomi.

Försök med kirurgisk timing hos patienter med AC är begränsade. Den största randomiserade kontrollerade studien (RCT) jämförde tidig och fördröjd operation för AC inkluderade endast 618 patienter.9 Kolecystektomi utfördes en median på 1 dag efter randomisering i den tidiga gruppen jämfört med en median på 25 dagar i den försenade gruppen. Operationens varaktighet och konverteringsfrekvensen till öppen operation var likartad i båda grupperna. Tidig operation var förknippad med mindre sjuklighet (11,8 % mot 34,4 %, sid

Flera metaanalyser har föreslagit att tidig operation för AC är associerad med färre sårinfektioner (RR 0,57; 95% CI 0,35-0,93) och har föreslagit en trend till färre komplikationer (RR 0,66; 95 % KI 0,42-1,03). Begränsningar av dessa metaanalyser inkluderar studier med små urvalsstorlekar, få händelser, breda konfidensintervall och variation i definitionen av tidig operation. Slutligen finns det en brist på starka bevis för att dra definitiva slutsatser om effekten av tidig kirurgi vid AC, vilket har lett till betydande variation i klinisk praxis.

AC initierar inflammatoriska, hyperkoagulerbara och stresstillstånd som kan orsaka medicinska komplikationer. Tidig kirurgisk behandling kommer att minska den tid som patienter utsätts för dessa skadliga tillstånd och kan därför minska risken för komplikationer. Dessutom resulterar snabb operation i en kortare period av AC, vilket kan påverka sjukhuskostnaderna. Målet är att genomföra en stor multicenter RCT av effekten av accelererad kirurgi (mål inom 6 timmar efter diagnos) kontra vanlig tidpunkt för operation hos patienter med AC på ett sammansatt resultat av större kliniska och kirurgiska komplikationer efter 90 dagar. "Standard of care", som beskrivs, är mycket varierande och beror på kirurgens och sjukhusets praktikmönster.

Huvudsyftet med denna pilotstudie är att bedöma genomförbarheten av ett stort försök. Teamet antar att accelererad kirurgi för AC kommer att förbättra kliniska och kirurgiska resultat. En stor RCT om detta ämne behövs av följande skäl: 1) tid till operation är en modifierbar faktor; 2) tillgängliga data är uppmuntrande, men inte definitiva; 3) det finns variation i klinisk praxis över Ontario och internationellt 4) definitionen av tidig kirurgi har varierat avsevärt mellan studier; 5) tillgängliga data kan avsevärt underskatta effekten av tidpunkten för operationen eftersom ingen studie har utvärderat operationen inom 6 timmar efter diagnos; 6) bevis av hög kvalitet kommer att ändra klinisk praxis; och 7) implementering av accelererad operation skulle kunna spara miljontals sjukvårdsdollar årligen.