Rask vei til akselerert kolecystektomi (FAST)

Prevalensen av gallestein er 10 % og omtrent 10 % av pasientene utvikler akutt kolecystitt (AC). AC-prevalensen øker med alderen og komplikasjoner er så høye som 30 % hos pasienter som ikke gjennomgår kirurgi, den eneste definitive behandlingen. Det er uenighet om ideell kirurgisk timing. Tidligere ble forsinket kirurgi antatt å redusere galleveisskader som følge av aktiv betennelse. Imidlertid kan tilstanden med vedvarende betennelse, hyperkoagulabilitet og stress forårsake medisinske komplikasjoner som myokardskade. Kronisk betennelse kan føre til fibrose, sammenvoksninger og høyere sjanse for gallegangskader under forsinket operasjon. Det er også bekymring for tilbakevendende AC-episoder, tilbakevendende smerter, biliær pankreatitt, kolangitt eller sepsis.

Nyere studier tyder på at tidlig kirurgi kan være assosiert med bedre resultater, men praksis forblir variabel, alt fra tidlig kirurgi (7 dager). Blant >24 000 ontarianere med AC innlagt på 106 sykehus, varierte tidspunktet for kolecystektomi mye på tvers av steder. Bare 58 % av pasientene ble operert innen 7 dager. Høyvolumssykehus var mer sannsynlig å utføre tidlig kirurgi.17

Blant 14 200 ontarianere med AC, viste en tilbøyelighetsscoreanalyse at tidlig kirurgi var assosiert med mindre gallegangskade (relativ risiko (RR)=0,53, 95 % konfidensintervall (KI) 0,31–0,90) og kortere liggetid (LOS) (gjennomsnittlig 1,9 dager, 95 % KI 1,7-2,1). Tidlig kirurgi var mindre kostbar og mer effektiv enn forsinket kolecystektomi.

Forsøk med kirurgisk timing hos pasienter med AC er begrenset. Den største randomiserte kontrollerte studien (RCT) sammenlignet tidlig og forsinket kirurgi for AC inkluderte bare 618 pasienter.9 Kolecystektomi ble utført en median på 1 dag etter randomisering i den tidlige gruppen sammenlignet med en median på 25 dager i den forsinkede gruppen. Varighet av operasjonen og konverteringsraten til åpen operasjon var lik i begge gruppene. Tidlig kirurgi var assosiert med mindre sykelighet (11,8 % vs. 34,4 %, s

Flere metaanalyser har antydet at tidlig kirurgi for AC er assosiert med færre sårinfeksjoner (RR 0,57; 95 % KI 0,35-0,93) og har antydet en trend til færre komplikasjoner (RR 0,66; 95 % KI 0,42-1,03). Begrensninger for disse metaanalysene inkluderer studier med små utvalgsstørrelser, få hendelser, brede konfidensintervaller og variasjon i definisjonen av tidlig kirurgi. Til slutt er det mangel på sterke bevis for å trekke definitive konklusjoner angående virkningen av tidlig kirurgi i AC, noe som har ført til betydelig variasjon i klinisk praksis.

AC initierer inflammatoriske, hyperkoagulerbare og stresstilstander som kan forårsake medisinske komplikasjoner. Tidlig kirurgisk behandling vil redusere tiden pasienter utsettes for disse skadelige tilstandene og kan derfor redusere risikoen for komplikasjoner. Videre resulterer rask kirurgi i en kortere periode med AC, noe som kan påvirke sykehuskostnadene. Målet er å gjennomføre en stor multisenter RCT av virkningen av akselerert kirurgi (mål innen 6 timer etter diagnose) vs. vanlig timing av kirurgi hos pasienter med AC på et sammensatt resultat av store kliniske og kirurgiske komplikasjoner etter 90 dager. "Standard of care", som beskrevet, er svært variabel og avhenger av kirurgen og sykehusets praksismønster.

Hovedmålet med denne pilotstudien er å vurdere gjennomførbarheten av et stort forsøk. Teamet antar at akselerert kirurgi for AC vil forbedre kliniske og kirurgiske resultater. En stor RCT om dette emnet er nødvendig av følgende grunner: 1) tid til operasjon er en modifiserbar faktor; 2) tilgjengelige data er oppmuntrende, men ikke definitive; 3) det er variasjon i klinisk praksis på tvers av Ontario og internasjonalt 4) definisjonen av tidlig kirurgi har variert betydelig på tvers av studier; 5) tilgjengelige data kan undervurdere effekten av timing av kirurgi betydelig fordi ingen studie har evaluert kirurgi innen 6 timer etter diagnose; 6) bevis av høy kvalitet vil endre klinisk praksis; og 7) implementering av akselerert kirurgi kan spare millioner av helsetjenester dollar årlig.