Percorso accelerato verso la colecistectomia accelerata (FAST)

La prevalenza dei calcoli biliari è del 10% e circa il 10% dei pazienti sviluppa colecistite acuta (AC). La prevalenza di AC aumenta con l'età e le complicanze raggiungono il 30% nei pazienti che non si sottopongono a intervento chirurgico, unico trattamento definitivo. C'è controversia riguardo al tempismo chirurgico ideale. In precedenza, si pensava che la chirurgia ritardata diminuisse le lesioni del dotto biliare derivanti dall'infiammazione attiva. Tuttavia, lo stato di infiammazione persistente, ipercoagulabilità e stress può causare complicazioni mediche come il danno miocardico. L'infiammazione cronica può portare a fibrosi, aderenze e maggiori possibilità di lesioni del dotto biliare durante un intervento chirurgico ritardato. C'è anche preoccupazione per episodi ricorrenti di CA, dolore ricorrente, pancreatite biliare, colangite o sepsi.

Studi recenti suggeriscono che la chirurgia precoce può essere associata a risultati migliori, ma la pratica rimane variabile, che va ovunque dalla chirurgia precoce (7 giorni). Tra più di 24.000 abitanti dell'Ontario con CA ricoverati in 106 ospedali, i tempi della colecistectomia variavano ampiamente tra i siti. Solo il 58% dei pazienti è stato sottoposto a intervento chirurgico entro 7 giorni. Gli ospedali ad alto volume avevano maggiori probabilità di eseguire interventi chirurgici precoci.17

Tra 14.200 abitanti dell'Ontario con CA, un'analisi del punteggio di propensione ha dimostrato che l'intervento chirurgico precoce era associato a una minore lesione del dotto biliare (rischio relativo (RR)=0,53, Intervallo di confidenza al 95% (CI) 0,31-0,90) e minore durata della degenza ospedaliera (LOS) (media 1,9 giorni, 95% CI 1,7-2,1). La chirurgia precoce era meno costosa e più efficace della colecistectomia ritardata.

Gli studi sui tempi chirurgici nei pazienti con AC sono limitati. Il più grande studio controllato randomizzato (RCT) ha confrontato la chirurgia precoce e ritardata per AC includendo solo 618 pazienti.9 La colecistectomia è stata eseguita una mediana di 1 giorno dopo la randomizzazione nel gruppo iniziale rispetto a una mediana di 25 giorni nel gruppo ritardato. La durata dell'intervento chirurgico e il tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto erano simili in entrambi i gruppi. La chirurgia precoce è stata associata a minore morbilità (11,8% vs. 34,4%, p

Diverse meta-analisi hanno suggerito che la chirurgia precoce per AC è associata a un minor numero di infezioni della ferita (RR 0,57; 95% CI 0,35-0,93) e hanno suggerito una tendenza a un minor numero di complicanze (RR 0,66; 95% CI 0,42-1,03). I limiti di queste meta-analisi includono studi con campioni di piccole dimensioni, pochi eventi, ampi intervalli di confidenza e variazioni nella definizione di intervento chirurgico precoce. Infine, mancano prove evidenti per trarre conclusioni definitive sull'impatto della chirurgia precoce nell'AC, il che ha portato a variazioni sostanziali nella pratica clinica.

L'AC avvia stati infiammatori, ipercoagulabili e di stress che possono causare complicazioni mediche. Il trattamento chirurgico precoce ridurrà il tempo in cui i pazienti sono esposti a questi stati nocivi e quindi può ridurre il rischio di complicanze. Inoltre, un intervento chirurgico rapido si traduce in un periodo più breve di AC, che può influire sui costi ospedalieri. L'obiettivo è intraprendere un ampio RCT multicentrico sull'impatto della chirurgia accelerata (obiettivo entro 6 ore dalla diagnosi) rispetto ai tempi abituali dell'intervento chirurgico in pazienti con AC su un esito composito di complicanze cliniche e chirurgiche maggiori a 90 giorni. Lo "standard di cura", come descritto, è molto variabile e dipende dai modelli di pratica del chirurgo e dell'ospedale.

L'obiettivo principale di questo studio pilota è valutare la fattibilità di un ampio studio. Il team ipotizza che la chirurgia accelerata per AC migliorerà i risultati clinici e chirurgici. Un ampio RCT su questo argomento è necessario per i seguenti motivi: 1) il tempo necessario per l'intervento chirurgico è un fattore modificabile; 2) i dati disponibili sono incoraggianti, ma non definitivi; 3) c'è variazione nella pratica clinica in tutto l'Ontario ea livello internazionale 4) la definizione di intervento chirurgico precoce è variata sostanzialmente tra gli studi; 5) i dati disponibili potrebbero sottostimare sostanzialmente l'effetto dei tempi dell'intervento chirurgico perché nessuno studio ha valutato l'intervento chirurgico entro 6 ore dalla diagnosi; 6) prove di alta qualità modificheranno la pratica clinica; e 7) l'implementazione della chirurgia accelerata potrebbe far risparmiare milioni di dollari all'assistenza sanitaria ogni anno.