Voie accélérée vers la cholécystectomie accélérée (FAST)

La prévalence des calculs biliaires est de 10 % et environ 10 % des patients développent une cholécystite aiguë (CA). La prévalence de la CA augmente avec l'âge et les complications atteignent 30 % chez les patients qui ne subissent pas de chirurgie, seul traitement définitif. Il existe une controverse concernant le moment chirurgical idéal. Auparavant, on pensait que la chirurgie retardée réduisait les lésions des voies biliaires résultant d'une inflammation active. Cependant, l'état d'inflammation persistante, d'hypercoagulabilité et de stress peut entraîner des complications médicales telles qu'une lésion myocardique. L'inflammation chronique peut entraîner une fibrose, des adhérences et un risque accru de lésions des voies biliaires lors d'une intervention chirurgicale retardée. On s'inquiète également des épisodes de CA récurrents, des douleurs récurrentes, de la pancréatite biliaire, de l'angiocholite ou de la septicémie.

Des études récentes suggèrent qu'une chirurgie précoce peut être associée à de meilleurs résultats, mais la pratique reste variable, allant de la chirurgie précoce (7 jours). Parmi plus de 24 000 Ontariens atteints de CA admis dans 106 hôpitaux, le moment de la cholécystectomie variait considérablement d'un site à l'autre. Seuls 58 % des patients ont été opérés dans les 7 jours. Les hôpitaux à volume élevé étaient plus susceptibles d'effectuer des interventions chirurgicales précoces.17

Parmi 14 200 Ontariens atteints de CA, une analyse du score de propension a démontré qu'une chirurgie précoce était associée à moins de lésions des voies biliaires (risque relatif (RR) = 0,53, Intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,31-0,90) et une durée d'hospitalisation (DMS) plus courte (moyenne de 1,9 jours, IC à 95 % 1,7-2,1). La chirurgie précoce était moins coûteuse et plus efficace que la cholécystectomie tardive.

Les essais sur le moment chirurgical chez les patients atteints de CA sont limités. Le plus grand essai contrôlé randomisé (ECR) comparant la chirurgie précoce et retardée pour la CA n'incluait que 618 patients.9 La cholécystectomie a été réalisée en moyenne 1 jour après la randomisation dans le groupe précoce contre une médiane de 25 jours dans le groupe retardé. La durée de la chirurgie et le taux de conversion en chirurgie ouverte étaient similaires dans les deux groupes. La chirurgie précoce était associée à une moindre morbidité (11,8 % contre 34,4 %, p

Plusieurs méta-analyses ont suggéré qu'une intervention chirurgicale précoce pour AC est associée à moins d'infections de plaies (RR 0,57 ; IC à 95 % 0,35-0,93) et ont suggéré une tendance à moins de complications (RR 0,66 ; IC à 95 % 0,42-1,03). Les limites de ces méta-analyses comprennent des études avec des échantillons de petite taille, peu d'événements, de larges intervalles de confiance et des variations dans la définition de la chirurgie précoce. Enfin, il y a un manque de preuves solides pour tirer des conclusions définitives concernant l'impact de la chirurgie précoce dans la CA, ce qui a conduit à des variations substantielles dans la pratique clinique.

L'AC initie des états inflammatoires, hypercoagulables et de stress qui peuvent entraîner des complications médicales. Un traitement chirurgical précoce réduira la durée d'exposition des patients à ces états nocifs et peut donc réduire le risque de complications. De plus, une chirurgie rapide entraîne une période plus courte d'AC, ce qui peut avoir un impact sur les coûts hospitaliers. L'objectif est d'entreprendre un vaste ECR multicentrique sur l'impact de la chirurgie accélérée (objectif dans les 6 heures suivant le diagnostic) par rapport au moment habituel de la chirurgie chez les patients atteints de CA sur un résultat composite de complications cliniques et chirurgicales majeures à 90 jours. La "norme de soins", telle que décrite, est très variable et dépend des modèles de pratique du chirurgien et de l'hôpital.

L'objectif principal de cette étude pilote est d'évaluer la faisabilité d'un essai à grande échelle. L'équipe émet l'hypothèse que la chirurgie accélérée pour AC améliorera les résultats cliniques et chirurgicaux. Un grand ECR sur ce sujet est nécessaire pour les raisons suivantes : 1) le délai avant la chirurgie est un facteur modifiable ; 2) les données disponibles sont encourageantes, mais non définitives ; 3) il existe des variations dans la pratique clinique en Ontario et à l'échelle internationale 4) la définition de la chirurgie précoce a varié considérablement d'une étude à l'autre; 5) les données disponibles peuvent sous-estimer considérablement l'effet du moment de la chirurgie car aucun essai n'a évalué la chirurgie dans les 6 heures suivant le diagnostic ; 6) des preuves de haute qualité modifieront la pratique clinique ; et 7) la mise en œuvre d'une chirurgie accélérée pourrait permettre d'économiser des millions de dollars en soins de santé chaque année.