Caminho rápido para a colecistectomia acelerada (FAST)

A prevalência de cálculos biliares é de 10% e aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem colecistite aguda (CA). A prevalência da CA aumenta com a idade e as complicações chegam a 30% em pacientes não submetidos à cirurgia, único tratamento definitivo. Há controvérsias quanto ao momento cirúrgico ideal. Anteriormente, pensava-se que a cirurgia tardia diminuía as lesões do ducto biliar resultantes da inflamação ativa. No entanto, o estado de inflamação persistente, hipercoagulabilidade e estresse podem causar complicações médicas, como lesão miocárdica. A inflamação crônica pode levar a fibrose, aderências e maior chance de lesões das vias biliares durante a cirurgia tardia. Há também preocupação com episódios recorrentes de CA, dor recorrente, pancreatite biliar, colangite ou sepse.

Estudos recentes sugerem que a cirurgia precoce pode estar associada a melhores resultados, mas a prática permanece variável, variando desde a cirurgia precoce (7 dias). Entre mais de 24.000 ontarianos com AC internados em 106 hospitais, o momento da colecistectomia variou amplamente entre os locais. Apenas 58% dos pacientes foram operados em 7 dias. Hospitais de alto volume eram mais propensos a realizar cirurgia precoce.17

Entre 14.200 ontarianos com CA, uma análise de escore de propensão demonstrou que a cirurgia precoce estava associada a menos lesão do ducto biliar (risco relativo (RR) = 0,53, Intervalo de confiança de 95% (IC) 0,31-0,90) e menor tempo de internação (LOS) (média de 1,9 dias, IC 95% 1,7-2,1). A cirurgia precoce foi menos dispendiosa e mais eficaz do que a colecistectomia tardia.

Ensaios de tempo cirúrgico em pacientes com CA são limitados. O maior estudo randomizado controlado (ECR) comparou cirurgia precoce e tardia para AC e incluiu apenas 618 pacientes.9 A colecistectomia foi realizada em média 1 dia após a randomização no grupo inicial, em comparação com uma média de 25 dias no grupo tardio. A duração da cirurgia e a taxa de conversão para cirurgia aberta foram semelhantes em ambos os grupos. A cirurgia precoce foi associada a menos morbidade (11,8% vs. 34,4%, p

Múltiplas meta-análises sugeriram que a cirurgia precoce para AC está associada a menos infecções de feridas (RR 0,57; IC 95% 0,35-0,93) e sugeriram uma tendência a menos complicações (RR 0,66; IC 95% 0,42-1,03). As limitações dessas meta-análises incluem estudos com amostras pequenas, poucos eventos, amplos intervalos de confiança e variação na definição de cirurgia precoce. Finalmente, faltam evidências fortes para tirar conclusões definitivas sobre o impacto da cirurgia precoce na CA, o que levou a uma variação substancial na prática clínica.

AC inicia estados inflamatórios, hipercoaguláveis ​​e de estresse que podem causar complicações médicas. O tratamento cirúrgico precoce reduzirá o tempo de exposição dos pacientes a esses estados nocivos e, portanto, pode reduzir o risco de complicações. Além disso, a cirurgia rápida resulta em menor tempo de AC, o que pode impactar nos custos hospitalares. O objetivo é realizar um grande RCT multicêntrico do impacto da cirurgia acelerada (meta dentro de 6 horas após o diagnóstico) versus tempo usual de cirurgia em pacientes com AC em um resultado composto de complicações clínicas e cirúrgicas importantes em 90 dias. O "padrão de atendimento", conforme descrito, é altamente variável e depende dos padrões de prática do cirurgião e do hospital.

O principal objetivo deste estudo piloto é avaliar a viabilidade de um grande estudo. A equipe levanta a hipótese de que a cirurgia acelerada para AC melhorará os resultados clínicos e cirúrgicos. Um grande ECR sobre esse tópico é necessário pelos seguintes motivos: 1) o tempo até a cirurgia é um fator modificável; 2) os dados disponíveis são encorajadores, mas não definitivos; 3) há variação na prática clínica em Ontário e internacionalmente 4) a definição de cirurgia precoce variou substancialmente entre os estudos; 5) os dados disponíveis podem estar subestimando substancialmente o efeito do momento da cirurgia porque nenhum estudo avaliou a cirurgia dentro de 6 horas após o diagnóstico; 6) evidências de alta qualidade modificarão a prática clínica; e 7) a implementação da cirurgia acelerada poderia economizar milhões de dólares anualmente em saúde.