Fast-Track-Weg zur beschleunigten Cholezystektomie (FAST)

Die Prävalenz von Gallensteinen beträgt 10 % und etwa 10 % der Patienten entwickeln eine akute Cholezystitis (AC). Die AC-Prävalenz nimmt mit dem Alter zu und Komplikationen erreichen bis zu 30 % bei Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, der einzigen definitiven Behandlung. Es gibt Kontroversen über den idealen chirurgischen Zeitpunkt. Früher wurde angenommen, dass eine verzögerte Operation Gallengangsverletzungen aufgrund einer aktiven Entzündung verringert. Der Zustand anhaltender Entzündung, Hyperkoagulabilität und Stress kann jedoch medizinische Komplikationen wie Myokardverletzungen verursachen. Chronische Entzündungen können zu Fibrose, Adhäsionen und einer höheren Wahrscheinlichkeit von Gallengangsverletzungen während einer verzögerten Operation führen. Es gibt auch Bedenken hinsichtlich wiederkehrender AC-Episoden, wiederkehrender Schmerzen, biliärer Pankreatitis, Cholangitis oder Sepsis.

Jüngste Studien deuten darauf hin, dass eine frühe Operation mit besseren Ergebnissen verbunden sein kann, aber die Praxis bleibt variabel und reicht von einer frühen Operation (7 Tage). Unter >24.000 Ontariern mit AC, die in 106 Krankenhäuser eingeliefert wurden, variierte der Zeitpunkt der Cholezystektomie stark zwischen den Standorten. Nur 58 % der Patienten wurden innerhalb von 7 Tagen operiert. Krankenhäuser mit hohem Volumen führten eher frühzeitige Operationen durch.17

Unter 14.200 Ontariern mit AC zeigte eine Propensity-Score-Analyse, dass eine frühe Operation mit weniger Gallengangsverletzungen verbunden war (relatives Risiko (RR) = 0,53, 95 % Konfidenzintervall (KI) 0,31-0,90) und kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts (LOS) (Mittelwert 1,9 Tage, 95 % KI 1,7-2,1). Eine frühzeitige Operation war weniger kostspielig und effektiver als eine verzögerte Cholezystektomie.

Studien zum chirurgischen Timing bei Patienten mit AC sind begrenzt. Die größte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) verglich frühe und verzögerte Operationen bei AC nur mit 618 Patienten.9 Die Cholezystektomie wurde in der frühen Gruppe im Median 1 Tag nach der Randomisierung durchgeführt, im Vergleich zu einem Median von 25 Tagen in der verzögerten Gruppe. Dauer der Operation und Konversionsrate zur offenen Operation waren in beiden Gruppen ähnlich. Eine frühzeitige Operation war mit einer geringeren Morbidität verbunden (11,8 % vs. 34,4 %, p

Mehrere Metaanalysen deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Operation bei AC mit weniger Wundinfektionen assoziiert ist (RR 0,57; 95 % CI 0,35-0,93) und haben einen Trend zu weniger Komplikationen nahegelegt (RR 0,66; 95 % CI 0,42–1,03). Zu den Einschränkungen dieser Metaanalysen gehören Studien mit kleinen Stichprobengrößen, wenigen Ereignissen, großen Konfidenzintervallen und Variationen in der Definition einer frühen Operation. Schließlich fehlt es an starken Beweisen, um endgültige Schlussfolgerungen hinsichtlich der Auswirkungen einer frühen Operation bei AC zu ziehen, was zu erheblichen Abweichungen in der klinischen Praxis geführt hat.

AC löst entzündliche, hyperkoagulierbare und Stresszustände aus, die medizinische Komplikationen verursachen können. Eine frühzeitige chirurgische Behandlung verkürzt die Zeit, in der Patienten diesen schädlichen Zuständen ausgesetzt sind, und kann daher das Risiko von Komplikationen verringern. Darüber hinaus führt eine schnelle Operation zu einer kürzeren AC-Periode, was sich auf die Krankenhauskosten auswirken kann. Ziel ist es, eine große multizentrische RCT der Auswirkungen einer beschleunigten Operation (Ziel innerhalb von 6 Stunden nach der Diagnose) im Vergleich zum üblichen Zeitpunkt der Operation bei Patienten mit AC auf ein zusammengesetztes Ergebnis aus schwerwiegenden klinischen und chirurgischen Komplikationen nach 90 Tagen durchzuführen. Der „Versorgungsstandard“, wie beschrieben, ist sehr unterschiedlich und hängt von den Praxismustern des Chirurgen und des Krankenhauses ab.

Das Hauptziel dieser Pilotstudie ist es, die Machbarkeit einer großen Studie zu bewerten. Das Team geht davon aus, dass eine beschleunigte Operation bei AC die klinischen und chirurgischen Ergebnisse verbessern wird. Eine große RCT zu diesem Thema ist aus folgenden Gründen erforderlich: 1) Zeit bis zur Operation ist ein modifizierbarer Faktor; 2) verfügbare Daten sind ermutigend, aber nicht endgültig; 3) es gibt Unterschiede in der klinischen Praxis in Ontario und international; 4) die Definition der frühen Operation hat sich zwischen den Studien stark verändert; 5) verfügbare Daten können die Auswirkung des Zeitpunkts der Operation erheblich unterschätzen, da keine Studie die Operation innerhalb von 6 Stunden nach der Diagnose bewertet hat; 6) Evidenz von hoher Qualität wird die klinische Praxis verändern; und 7) die Implementierung einer beschleunigten Operation könnte jährlich Millionen von Dollar im Gesundheitswesen einsparen.