Blok Erector Spinae versus PECS blok typu II pro operace prsu

Tato prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie bude zahrnovat 30 dospělých pacientek mladších 65 let, u kterých je plánována operace rakoviny prsu. Kritéria pro zařazení budou zahrnovat také fyzický stav I-II Americké společnosti anesteziologů (ASA) a jednostrannou operaci. Kritéria vyloučení budou zahrnovat obezitu definovanou jako index tělesné hmotnosti > 35 kg/m2), známou alergii na studované léky, koagulopatii, kožní infekci v místě vpichu jehlou a nedávné užívání opioidních léků.

Pacienti budou vyšetřeni den před operací na předoperační návštěvě za účelem zhodnocení jejich zdravotního stavu a laboratorních vyšetření. Budou informováni o technice bloků a budou získány písemné informované souhlasy. Všichni pacienti budou informováni, jak hlásit bolest na numerické hodnotící stupnici (NRS) v rozsahu od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest). V předanesteziologickém sále bude pacientům podáván midazolam 0,02 mg/kg IV k sedaci po fixaci 20G kanyly jako IV linky. Randomizace bude provedena pomocí po sobě jdoucích číslovaných neprůhledných zapečetěných obálek. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin podle typu analgezie. První skupina obdrží jednorázový blok ESP (skupina ESP) a druhá skupina obdrží blok PECs II (skupina PECs).

Technika ESP:

Blokáda ESP bude provedena v následném standardizovaném monitorování, včetně neinvazivního krevního tlaku, elektrokardiogramu a pulzní oxymetrie. Provede se jednostranně s pacientem v poloze na břiše asi 20 minut před uvedením do celkové anestezie. Kůže je připravena 10% jódovým povidonem. Americká sonda bude zakryta sterilním krytem. Všechny bloky budou provedeny stejnými anesteziology, kteří mají zkušenosti s nervovými bloky vedenými USA. Pro blokový výkon bude použit ultrazvukový přístroj s velkou šířkou pásma, multifrekvenční konvexní sondou (1-8 MHz). Během všech bloků bude použita izolovaná jehla fazetového typu 22G, 50 mm. Bloky budou prováděny na úrovni páteře T4 pomocí přístupu v rovině. Konvexní sonda bude umístěna 2-3 cm laterálně k páteři pomocí sagitálního přístupu. Jakmile je identifikován m. erector spinae a příčné výběžky, jehla bude zavedena hluboko do svalu. Jehla bude směřována z kraniálního do kaudálního směru. Po potvrzení správné polohy hrotu jehly podáním 0,5-1 ml lokálního anestetika bude podáno 20 ml 0,25% bupivakainu pro provedení bloku. Distribuce lokálního anestetika bude sledována v kraniálním i kaudálním směru.

Technika bloku PECs II:

Blokáda bude provedena jednostranně asi 20 minut před uvedením do celkové anestezie. Při standardizovaném monitorování je pacient uveden do polohy na zádech s ipsilaterální paží abdukovanou a externě rotovanou a loktem flektovaným o 90 stupňů. Kůže nad ipsilaterální klíční kostí a malou oblastí pod ní je provedena betadinem. Vysokofrekvenční sonda se umístí do ipsilaterálního klavipektorálního trojúhelníku mezi klíční kost mediálně a nahoře a ramenní kloub laterálně. Je identifikován velký a malý pectoralis a rovina mezi nimi. Sonda se nakloní kaudálně, aby se identifikovala pulzující torakoakromiální tepna nebo její prsní větev. Kůže v místě vstupu je infiltrována xylokainem 1%, poté je jehla posouvána v rovinné technice zaměřené na prostor, ve kterém se nachází tepna. Pro potvrzení umístění a provedení disekce se vstříknou dva cm normálního fyziologického roztoku. Poté se injekčně podá 10 ml bupivakainu 0,25% s adrenalinem 2,5 µg/ml. Propofol se podává v bolusech 20 mg, po kterých následuje normální propláchnutí fyziologickým roztokem, aby došlo k větší sedaci těsně před injekcí bupivakainu, protože disekce je bolestivá. Poté se sonda posune laterálně a kaudálně směrem k přednímu axilárnímu záhybu rovnoběžnému s deltopektorální rýhou, dokud se pod pec minor připojeným k podložním žebrům neobjeví sklouznutí pilovitého svalu. Identifikuje se 3. a 4. žebro a pohrudnice. Po infiltraci kůže xylokainem 1% se jehla posune v rovině zacílené na rovinu mezi pec minor a serratus na úrovni třetího žebra. Pro potvrzení špičky jehly se vstříknou 2 ml normálního fyziologického roztoku a poté se vstříkne 20 ml 0,25% bupivakainu s adrenalinem 2,5 µg/ml. Po 15 minutách se provede test bodnutím špendlíkem, aby se vyhodnotila senzorická blokáda ve srovnání s neblokovanou kontralaterální stranou. Blokáda je považována za neúspěšnou a pacient je vyloučen ze studie, pokud není místo chirurgického řezu zablokováno po 20 minutách injekce LA.

Celková anestezie Bude aplikováno standardní monitorování anestezie a navození celkové anestezie bude provedeno pomocí fentanylu (1 µg/kg) IV, propofolu (2 mg/kg) IV a cisatrakuria (0,15 mg/kg) IV. Paracetamol 1 g/100 ml IV infuze a ketolac 30 mg IV pomalu se podává před chirurgickým řezem. Paracetamol 1 g/100 ml IV infuze se podává každých 8 hodin a ketolac 30 mg každých 12 hodin. Anestézie bude udržována sevofluranem 2% v O2 a doplňkovými dávkami cisatrakuria (0,03 mg/kg) IV, jak je indikováno stimulátorem periferního nervu objevením se druhého záškubu ze série čtyř (TOF). Další bolusové dávky fentanylu 0,5 µg/kg budou podány, pokud průměrný arteriální krevní tlak a/nebo srdeční frekvence stoupnou nad 20 % výchozí hodnoty. Pacienti budou dostávat tekutiny, aby se nahradil jejich deficit tekutin, udržování a ztráty, a budou mechanicky ventilováni při vhodném nastavení, které udržuje CO2 na konci výdechu na 30-35 mmHg. Hypotenze bude léčena 0,9% normálním fyziologickým roztokem, 6% hetaškrobem ve fyziologickém roztoku a/nebo 5 mg efedrinu v přírůstkových dávkách, aby se průměrný krevní tlak udržel nad 70 mmHg. Zotavení bude provedeno po uzavření chirurgické rány vypnutím odpařovače sevofluranu a reverze bude provedena poté, co poměr TOF dosáhne 0,7 a bude provedena extubace při plném bdělém stavu a poté bude pacient převezen na jednotku postanesteziologické péče (PACU).

V PACU je VAS hodnocen sestrou zaslepenou k provedenému zásahu. Hodnotí se bezprostředně po operaci a poté 1, 2, 6, 12 a 24 hodin po extubaci. Pacientům budou podávány 2 mg morfinu pomalu IV, když je VAS > 3, v případě potřeby opakovat 2krát (celkem 3 bolusy), aby se VAS udržela na hodnotě ≤ 3, alespoň 10 minut mezi každým bolusem, poté se v případě potřeby podá pomalu 1 mg morfinu IV, při alespoň 15 minut mezi každým bolusem. Nevolnost a/nebo zvracení se léčí metoklopramidem 10 mg/8 hodin pomalu IV. Byly zaznamenávány výskyty nevolnosti a zvracení a celková spotřeba morfinu během 24 hodin po operaci.

Primárním výsledným měřítkem studie bude celková spotřeba morfinu během prvních 24 pooperačních hodin. Sekundárním výsledným ukazatelem bude trvání analgezie, skóre pooperační bolesti do 24 hodin po operaci a výskyt pooperační nevolnosti a zvracení.