Účinnost a bezpečnost dapagliflozinu u akutního srdečního selhání (DICTATE-AHF)

Pacienti s akutním dekompenzovaným srdečním selháním (ADHF) jsou obecně přijímáni kvůli symptomům kongesce a 90 % je léčeno kličkovým diuretikem. Nejméně jedna třetina těchto pacientů je však nedostatečně dekongesována primárně kvůli „diuretické rezistenci“ a/nebo „kardiorenálnímu syndromu“. Neschopnost dosáhnout dekongesce je spojena s horší prognózou a vyšší mírou rehospitalizací pro ADHF. Více než 40 % všech pacientů přijatých s ADHF má diabetes a toto procento roste jak u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), tak u zachovalé ejekční frakce (HFpEF).

Přibližně u poloviny hospitalizací s ADHF je hladina vstupní glykémie zvýšená. Nedávno jsme prokázali, že vstupní glykémie byla do 50 mg/dl chronické průměrné glykémie u 66 % pacientů s diabetem přijatých s ADHF. Medián (IQR) vstupní změny glykémie oproti chronické glykémii byl pouze -7 (-29, 26) mg/dl. Akutní hladina glukózy u pacientů s T2DM s akutním srdečním selháním tedy nejčastěji souvisí se špatnou chronickou kontrolou glukózy, což naznačuje, že tito pacienti by měli prospěch z pokusů o zahájení léčby ke zlepšení chronické kontroly glukózy v nemocnici.

Během několika desetiletí nebyly ve Spojených státech zavedeny žádné nové terapie ADHF. Natriuretické peptidy, jako je nesiritid a ularitid, nedokázaly zlepšit výsledky u pacientů s chronickým ani akutním srdečním selháním. Diuretická rezistence a hyperglykémie jsou běžné problémy při přijetí ADHF a představují terapeutickou příležitost pro nové terapie.

Inhibitory sodno-glukózového kotransportéru-2 (SGLT2), nyní schválené pro antihyperglykemické terapie, mají také osmotický diuretický a natriuretický účinek. U chronického onemocnění inhibitory SGLT2 snižují hmotnost s mírným poklesem systolického a diastolického krevního tlaku s výrazným poklesem albuminurie a malým poklesem odhadované GFR (-5 ml min-1,1,73 m-2), která se v průběhu času vrací na základní linii. U pacientů s diabetem představuje transportér SGLT2 pravděpodobně až 14 % celkové absorpce chloridu sodného. V akutním stavu po jedné dávce nezvyšovaly inhibitory SGLT2 objem moči. Akutní diuretické účinky však nebyly studovány u populace se srdečním selháním s nebo bez současné hyperglykémie, která podstupuje diurézu. Pokud je nám známo, žádné současné studie nezkoumají účinky inhibice SGLT2 u ADHF. Současné studie plánované u srdečního selhání zkoumají akutní účinky SGLT2 na stabilní srdeční selhání (NCT03027960), chronické účinky inhibice SGLT2 u kompenzovaného chronického srdečního selhání (NCT03619213, NCT02653482, NCT03030235, NCT03057977 pacientů s hemodynamickým tlakem monitorovaných pulsními pacienty) Zařízení CardioMEMs (NCT03030222) a účinky na fitness kardiopulmonální cvičení u chronického srdečního selhání (NCT02862067).

Přetížení zůstává hlavní příčinou opětovného přijetí do nemocnice pro srdeční selhání a lékařská komunita by rychle a široce přijala lůžkový plán péče, který by umožnil účinnější dekongesci. Proto navrhujeme testovat dekongesční účinky inhibitoru SGLT2 dapagliflozinu u pacientů s diabetem typu II nebo bez něj, kteří byli přijati s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání.