Werkzaamheid en veiligheid van Dapagliflozine bij acuut hartfalen (DICTATE-AHF)

Patiënten met acuut gedecompenseerd HF (ADHF) worden over het algemeen opgenomen vanwege symptomen van congestie en 90% wordt behandeld met een lisdiureticum. Minstens een derde van deze patiënten is echter onvoldoende ontlast, voornamelijk als gevolg van "diuretische weerstand" en/of "cardiorenaal syndroom". Het onvermogen om decongestie te bereiken wordt in verband gebracht met een slechtere prognose en een hogere mate van heropname in het ziekenhuis voor ADHF. Meer dan 40% van alle patiënten die zijn opgenomen met ADHF hebben diabetes en dat percentage groeit zowel bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) als bij behouden ejectiefractie (HFpEF).

De bloedglucose bij opname is verhoogd bij ongeveer de helft van de ADHF-ziekenhuisopnames. We hebben onlangs aangetoond dat de bloedglucose bij opname binnen 50 mg/dl lag van de chronische gemiddelde bloedglucose bij 66% van de patiënten met diabetes die werden opgenomen met ADHF. De mediane (IQR) opname bloedglucose verandering van de chronische bloedglucose was slechts -7 (-29, 26) mg/dl. De acute glucose bij patiënten met T2DM die zich presenteren met acuut hartfalen is dus meestal gerelateerd aan een slechte chronische glucoseregulatie, wat suggereert dat deze patiënten baat zouden hebben bij pogingen om therapieën te starten om de chronische glucoseregulatie te verbeteren terwijl ze in het ziekenhuis zijn.

Er zijn in de Verenigde Staten al tientallen jaren geen nieuwe therapieën voor ADHF geïntroduceerd. Natriuretische peptiden zoals nesiritide en ularitide hebben de resultaten bij patiënten met chronisch of acuut hartfalen niet verbeterd. Diuretische resistentie en hyperglykemie zijn veelvoorkomende problemen bij ADHF-opnames en vormen een therapeutische kans voor nieuwe therapieën.

De natrium-glucose cotransporter-2(SGLT2)-remmers, nu goedgekeurd voor de anti-hyperglycemische therapieën hebben ook een osmotisch diuretisch en natriuretisch effect. In de chronische setting verminderen SGLT2-remmers het gewicht met bescheiden verlagingen van de systolische en diastolische bloeddruk met een duidelijke daling van de albuminurie en een kleine daling van de geschatte GFR (-5 ml min-1.1.73 m-2) die na verloop van tijd terugkeert naar de basislijn. Bij patiënten met diabetes is de SGLT2-transporter waarschijnlijk verantwoordelijk voor maar liefst 14% van de totale absorptie van natriumchloride. In de acute setting verhoogden SGLT2-remmers na een enkele dosis het urinevolume niet. De acute diuretische effecten zijn echter niet onderzocht bij een populatie met hartfalen met of zonder gelijktijdige hyperglykemie die diurese ondergaat. Voor zover wij weten, onderzoeken momenteel geen onderzoeken de effecten van SGLT2-remming bij ADHF. De huidige geplande studies in HF onderzoeken de acute effecten van SGLT2 op stabiel HF (NCT03027960), de chronische effecten van SGLT2-remming in gecompenseerd, chronisch HF (NCT03619213, NCT02653482, NCT03030235, NCT03057977), veranderingen in pulmonale drukhemodynamica bij patiënten die worden gecontroleerd door CardioMEM-apparaten (NCT03030222), en effecten op cardiopulmonale inspanningsfitness bij chronisch HF (NCT02862067).

Congestie blijft de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname voor hartfalen en een intramuraal zorgplan dat een effectievere decongestie mogelijk maakt, zou snel en op grote schaal worden overgenomen door de medische gemeenschap. Daarom stellen we voor om de decongestie-effecten van de SGLT2-remmer dapagliflozine te testen bij patiënten met of zonder diabetes type II die zijn opgenomen met een acute decompensatie van chronisch hartfalen.