Efficacité et innocuité de la dapagliflozine dans l'insuffisance cardiaque aiguë (DICTATE-AHF)

Les patients atteints d'IC ​​décompensée aiguë (ADHF) sont généralement admis en raison de symptômes de congestion et 90 % sont traités avec un diurétique de l'anse. Cependant au moins un tiers de ces patients sont insuffisamment décongestionnés en raison principalement de "résistance diurétique" et/ou de "syndrome cardio-rénal". L'incapacité à obtenir une décongestion est associée à un pronostic plus sombre et à un taux plus élevé de réhospitalisation pour ADHF. Plus de 40 % de tous les patients admis avec ADHF sont diabétiques et ce pourcentage augmente à la fois dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) et la fraction d'éjection préservée (HFpEF).

La glycémie à l'admission est élevée dans environ la moitié des hospitalisations pour ADHF. Nous avons récemment démontré que la glycémie à l'admission se situait à moins de 50 mg/dl de la glycémie moyenne chronique chez 66 % des patients diabétiques admis avec ADHF. La variation médiane (IQR) de la glycémie à l'admission par rapport à la glycémie chronique n'était que de -7 (-29, 26) mg/dl. Ainsi, la glycémie aiguë chez les patients atteints de DT2 présentant une insuffisance cardiaque aiguë est le plus souvent liée à un mauvais contrôle glycémique chronique, ce qui suggère que ces patients bénéficieraient de tentatives d'initiation de thérapies pour améliorer le contrôle glycémique chronique pendant leur séjour à l'hôpital.

Aucune nouvelle thérapie n'a été introduite aux États-Unis pour l'ADHF depuis plusieurs décennies. Les peptides natriurétiques tels que le nésiritide et l'ularitide n'ont pas réussi à améliorer les résultats chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique ou aiguë. La résistance aux diurétiques et l'hyperglycémie sont des problèmes courants dans les admissions en ADHF et représentent une opportunité thérapeutique pour de nouvelles thérapies.

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT2), désormais approuvés pour les thérapies anti-hyperglycémiques, ont également un effet osmotique diurétique et natriurétique. Dans le cadre chronique, les inhibiteurs du SGLT2 réduisent le poids avec des diminutions modestes de la pression artérielle systolique et diastolique avec une baisse marquée de l'albuminurie et une petite baisse du DFG estimé (-5 mL min-1.1.73 m-2) qui revient à la ligne de base au fil du temps. Chez les patients diabétiques, le transporteur SGLT2 représente probablement jusqu'à 14 % de l'absorption totale de chlorure de sodium. Dans le contexte aigu après une dose unique, les inhibiteurs du SGLT2 n'ont pas augmenté le volume d'urine. Cependant, les effets diurétiques aigus n'ont pas été étudiés dans une population souffrant d'insuffisance cardiaque avec ou sans hyperglycémie concomitante qui subit une diurèse. À notre connaissance, aucun essai en cours n'étudie les effets de l'inhibition du SGLT2 dans l'ADHF. Les études actuellement prévues dans l'IC portent sur les effets aigus du SGLT2 sur l'IC stable (NCT03027960), les effets chroniques de l'inhibition du SGLT2 sur l'IC chronique compensée (NCT03619213, NCT02653482, NCT03030235, NCT03057977), les modifications de l'hémodynamique de la pression pulmonaire chez les patients suivis par Dispositifs CardioMEMs (NCT03030222) et effets sur la condition physique à l'exercice cardiopulmonaire dans l'IC chronique (NCT02862067).

La congestion reste la principale cause de réadmission à l'hôpital pour insuffisance cardiaque et un plan de soins hospitalier permettant une décongestion plus efficace serait rapidement et largement adopté par la communauté médicale. Par conséquent, nous proposons de tester les effets décongestionnants de la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, chez des patients avec ou sans diabète de type II admis avec une décompensation aiguë de l'insuffisance cardiaque chronique.