Skuteczność i bezpieczeństwo dapagliflozyny w ostrej niewydolności serca (DICTATE-AHF)

Chorzy z ostrą zdekompensowaną HF (ADHF) są na ogół przyjmowani z powodu objawów przekrwienia, a 90% leczonych jest diuretykiem pętlowym. Jednak co najmniej jedna trzecia tych pacjentów jest niedostatecznie udrażniona, głównie z powodu „oporności na leki moczopędne” i/lub „zespołu sercowo-nerkowego”. Niemożność uzyskania udrażnienia wiąże się z gorszym rokowaniem i wyższym odsetkiem ponownych hospitalizacji z powodu ADHF. Ponad 40% wszystkich pacjentów przyjmowanych z ADHF choruje na cukrzycę i odsetek ten rośnie zarówno w niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF), jak i zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF).

Stężenie glukozy we krwi przy przyjęciu jest podwyższone w około połowie hospitalizacji z ADHF. Niedawno wykazaliśmy, że poziom glukozy we krwi przy przyjęciu mieścił się w granicach 50 mg/dl od przewlekłego średniego poziomu glukozy we krwi u 66% pacjentów z cukrzycą przyjętych z ADHF. Mediana (IQR) zmiany glikemii przy przyjęciu z przewlekłej glikemii wyniosła tylko -7 (-29, 26) mg/dl. Tak więc ostra glikemia u pacjentów z T2DM z ostrą niewydolnością serca jest najczęściej związana ze słabą przewlekłą kontrolą glikemii, co sugeruje, że pacjenci ci odnieśliby korzyści z prób rozpoczęcia terapii poprawiających przewlekłą kontrolę glikemii podczas pobytu w szpitalu.

Od kilkudziesięciu lat w Stanach Zjednoczonych nie wprowadzono żadnych nowych terapii ADHF. Peptydy natriuretyczne, takie jak nezyrytyd i ularytyd, nie poprawiły wyników ani u pacjentów z przewlekłą, ani z ostrą niewydolnością serca. Oporność na leki moczopędne i hiperglikemia są powszechnymi problemami przy przyjęciach z ADHF i stanowią szansę terapeutyczną dla nowych terapii.

Inhibitory sodowo-glukozowego kotransportera 2 (SGLT2), obecnie zatwierdzone do terapii przeciwhiperglikemicznych, mają również działanie osmotyczne moczopędne i natriuretyczne. W stanach przewlekłych inhibitory SGLT2 zmniejszają wagę przy niewielkim spadku skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi z wyraźnym spadkiem albuminurii i niewielkim spadkiem szacowanego GFR (-5 ml min-1,1,73 m-2), która z czasem powraca do wartości wyjściowej. U pacjentów z cukrzycą transporter SGLT2 odpowiada prawdopodobnie za aż 14% całkowitego wchłaniania chlorku sodu. W stanach ostrych po podaniu pojedynczej dawki inhibitory SGLT2 nie zwiększały objętości moczu. Jednak ostre działanie moczopędne nie było badane w populacji pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą hiperglikemią lub bez, którzy są poddawani diurezie. Według naszej wiedzy żadne aktualne badania nie badają skutków hamowania SGLT2 w ADHF. Obecne badania planowane w HF dotyczą ostrego wpływu SGLT2 na stabilną HF (NCT03027960), przewlekłych skutków hamowania SGLT2 w wyrównanej, przewlekłej HF (NCT03619213, NCT02653482, NCT03030235, NCT03057977), zmian hemodynamiki ciśnienia płucnego u pacjentów monitorowanych przez Urządzenia CardioMEMs (NCT03030222) i wpływ na wydolność wysiłkową krążeniowo-oddechową w przewlekłej HF (NCT02862067).

Przekrwienie pozostaje główną przyczyną ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a szpitalny plan opieki, który pozwoliłby na skuteczniejsze udrożnienie, zostałby szybko i szeroko przyjęty przez społeczność medyczną. Dlatego proponujemy przetestowanie działania zmniejszającego przekrwienie inhibitora SGLT2, dapagliflozyny, u pacjentów z cukrzycą typu II lub bez cukrzycy przyjętych z ostrą dekompensacją przewlekłej niewydolności serca.