Efficacia e sicurezza di Dapagliflozin nell'insufficienza cardiaca acuta (DICTATE-AHF)

I pazienti con SC acuto scompensato (ADHF) sono generalmente ricoverati a causa di sintomi di congestione e il 90% viene trattato con un diuretico dell'ansa. Tuttavia, almeno un terzo di questi pazienti è decongestionato in modo inadeguato a causa principalmente della "resistenza ai diuretici" e/o della "sindrome cardiorenale". L'incapacità di ottenere la decongestionazione è associata a una prognosi peggiore ea un più alto tasso di riospedalizzazione per ADHF. Più del 40% di tutti i pazienti ricoverati con ADHF ha il diabete e tale percentuale è in crescita sia nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) che nella frazione di eiezione conservata (HFpEF).

La glicemia di ammissione è elevata in circa la metà dei ricoveri ADHF. Abbiamo recentemente dimostrato che la glicemia al ricovero era entro 50 mg/dl della glicemia media cronica nel 66% dei pazienti con diabete ricoverati con ADHF. La variazione mediana (IQR) della glicemia all'ammissione rispetto alla glicemia cronica era di soli -7 (-29, 26) mg/dl. Pertanto, il glucosio acuto nei pazienti con T2DM che presentano insufficienza cardiaca acuta è più spesso correlato a uno scarso controllo cronico del glucosio, suggerendo che questi pazienti trarrebbero beneficio dai tentativi di iniziare terapie per migliorare il controllo cronico del glucosio mentre sono in ospedale.

Negli Stati Uniti non sono state introdotte nuove terapie per l'ADHF da diversi decenni. I peptidi natriuretici come nesiritide e ularitide non sono riusciti a migliorare i risultati nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica o acuta. La resistenza ai diuretici e l'iperglicemia sono problemi comuni nei ricoveri per ADHF e rappresentano un'opportunità terapeutica per nuove terapie.

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT2), ora approvati per le terapie anti-iperglicemizzanti, hanno anche un effetto diuretico e natriuretico osmotico. Nel contesto cronico gli inibitori SGLT2 riducono il peso con modeste diminuzioni della pressione arteriosa sistolica e diastolica con un marcato calo dell'albuminuria e un piccolo calo della velocità di filtrazione glomerulare stimata (-5 mL min-1.1.73 m-2) che ritorna alla linea di base nel tempo. Nei pazienti con diabete il trasportatore SGLT2 probabilmente rappresenta fino al 14% dell'assorbimento totale di cloruro di sodio. Nel contesto acuto dopo una singola dose, gli inibitori SGLT2 non hanno aumentato il volume delle urine. Tuttavia, gli effetti diuretici acuti non sono stati studiati in una popolazione con insufficienza cardiaca con o senza iperglicemia concomitante che è in fase di diuresi. A nostra conoscenza, nessuno studio in corso sta studiando gli effetti dell'inibizione di SGLT2 nell'ADHF. Gli attuali studi pianificati nell'insufficienza cardiaca stanno studiando gli effetti acuti di SGLT2 su insufficienza cardiaca stabile (NCT03027960), gli effetti cronici dell'inibizione di SGLT2 nell'insufficienza cardiaca cronica compensata (NCT03619213, NCT02653482, NCT03030235, NCT03057977), i cambiamenti nell'emodinamica della pressione polmonare in pazienti monitorati da Dispositivi CardioMEMs (NCT03030222) ed effetti sull'idoneità all'esercizio cardiopolmonare nell'insufficienza cardiaca cronica (NCT02862067).

La congestione rimane la principale causa di riammissione ospedaliera per scompenso cardiaco e un piano di cure ospedaliere che consenta una decongestionazione più efficace sarebbe rapidamente e ampiamente adottato dalla comunità medica. Pertanto, proponiamo di testare gli effetti decongestionanti dell'inibitore SGLT2 dapagliflozin in pazienti con o senza diabete di tipo II ricoverati con scompenso acuto di insufficienza cardiaca cronica.