Wirksamkeit und Sicherheit von Dapagliflozin bei akuter Herzinsuffizienz (DICTATE-AHF)

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz (ADHF) werden im Allgemeinen aufgrund von Stauungssymptomen aufgenommen und zu 90 % mit einem Schleifendiuretikum behandelt. Mindestens ein Drittel dieser Patienten ist jedoch primär aufgrund einer „diuretischen Resistenz“ und/oder eines „kardiorenalen Syndroms“ unzureichend entstaut. Die Unfähigkeit, eine Entstauung zu erreichen, ist mit einer schlechteren Prognose und einer höheren Rehospitalisierungsrate für ADHF verbunden. Mehr als 40 % aller Patienten, die mit ADHF aufgenommen werden, haben Diabetes, und dieser Prozentsatz nimmt sowohl bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) als auch bei erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) zu.

Bei etwa der Hälfte der ADHF-Krankenhausaufenthalte ist der Aufnahme-Blutzucker erhöht. Wir haben kürzlich gezeigt, dass der Blutzucker bei der Aufnahme bei 66 % der Patienten mit Diabetes, die mit ADHF aufgenommen wurden, innerhalb von 50 mg/dl des chronischen durchschnittlichen Blutzuckers lag. Die mediane (IQR) Blutglukoseänderung bei Aufnahme gegenüber der chronischen Blutglukose betrug nur -7 (-29, 26) mg/dl. Daher ist die akute Glukose bei Patienten mit T2DM und akuter Herzinsuffizienz meistens mit einer schlechten chronischen Glukosekontrolle verbunden, was darauf hindeutet, dass diese Patienten von Versuchen profitieren würden, Therapien zur Verbesserung der chronischen Glukosekontrolle während ihres Krankenhausaufenthalts einzuleiten.

Seit mehreren Jahrzehnten wurden in den Vereinigten Staaten keine neuen Therapien für ADHF eingeführt. Natriuretische Peptide wie Nesiritid und Ularitid konnten die Ergebnisse weder bei Patienten mit chronischer noch mit akuter Herzinsuffizienz verbessern. Diuretikaresistenz und Hyperglykämie sind häufige Probleme bei ADHF-Einweisungen und stellen eine therapeutische Chance für neue Therapien dar.

Die jetzt für die antihyperglykämischen Therapien zugelassenen Natrium-Glucose-Cotransporter-2(SGLT2)-Inhibitoren haben auch eine osmotische diuretische und natriuretische Wirkung. In der chronischen Situation reduzieren SGLT2-Hemmer das Gewicht mit moderaten Abnahmen des systolischen und diastolischen Blutdrucks mit einem deutlichen Abfall der Albuminurie und einem kleinen Abfall der geschätzten GFR (-5 ml min-1.1.73 m-2), der mit der Zeit auf die Grundlinie zurückkehrt. Bei Patienten mit Diabetes macht der SGLT2-Transporter wahrscheinlich bis zu 14 % der gesamten Natriumchloridabsorption aus. In der akuten Situation nach einer Einzeldosis erhöhten SGLT2-Hemmer das Urinvolumen nicht. Die akuten diuretischen Wirkungen wurden jedoch nicht bei einer Population mit Herzinsuffizienz mit oder ohne begleitender Hyperglykämie, die sich einer Diurese unterzieht, untersucht. Unseres Wissens nach untersuchen derzeit keine Studien die Auswirkungen der SGLT2-Hemmung bei ADHF. Die aktuellen Studien, die bei Herzinsuffizienz geplant sind, untersuchen die akuten Wirkungen von SGLT2 bei stabiler Herzinsuffizienz (NCT03027960), die chronischen Wirkungen der SGLT2-Hemmung bei kompensierter, chronischer Herzinsuffizienz (NCT03619213, NCT02653482, NCT03030235, NCT03057977) und Änderungen der pulmonalen Druckhämodynamik bei Patienten, die von überwacht werden CardioMEMs-Geräte (NCT03030222) und Auswirkungen auf die kardiopulmonale Fitness bei chronischer Herzinsuffizienz (NCT02862067).

Stauung bleibt die Hauptursache für Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz, und ein stationärer Behandlungsplan, der eine effektivere Dekongestion ermöglicht, würde schnell und weithin von der medizinischen Gemeinschaft angenommen werden. Daher schlagen wir vor, die abschwellende Wirkung des SGLT2-Inhibitors Dapagliflozin bei Patienten mit oder ohne Typ-II-Diabetes zu testen, die mit einer akuten Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz aufgenommen wurden.