Augmentace laterálního hřebene pomocí síťované nebo nezesíťované kolagenové membrány

Tato studie je pilotní, nebyl proveden žádný výpočet velikosti vzorku. Náhodná alokace byla provedena metodou sekvenční zatavené obálky.

Zásahy

Předoperační příprava:

• Plánování škálování a kořenů a poskytování správných hygienických pokynů.
• Výroba okluzního stentu/radiografického vodítka (silikonový otisk příslušného oblouku a lití modelu. Zuby protézy se přidávají na bezzubý prostor sádry. Čirý pryskyřičný plech o tloušťce 2 mm se přizpůsobí odlitku pomocí vakuového tvarovacího stroje. Okraje stentu jsou oříznuty frézou z karbidu wolframu, aby se odstranily části, které pokrývají měkké tkáně. Na úrovni místa chirurgického zákroku je hloubka vodítka snížena tak, aby se zabránilo jakémukoli zásahu do oteklých měkkých tkání během týdenního hodnocení CBCT. Uprostřed každého zubu protézy jsou okluzně vytvořeny 2mm válcové otvory. Gutaperča se vkládá do těchto otvorů, aby sloužila jako rentgenkontrastní značky a jako referenční body pro peroperační měření.
• Předoperační Cone Beam CT (CBCTpreop) s radiografickým vodicím/okluzním stentem v ústech

Chirurgická intervence:

Pacientům je nasazen antibiotický režim sestávající z 1 g ko-amoxiclavu užívaného dvakrát denně (Augmentin, GlaxoSmithKline, Brentford, Velká Británie), počínaje večer před operací a pokračuje po dobu 10 dnů. U pacientů alergických na peniciliny je předepsán Clindamycin 300 mg užívaný každých 6 hodin (Dalacin C, Pfeizer, New York City, NY, USA). Před operací je pacient požádán, aby se po dobu jedné minuty oplachoval 0,12% roztokem chlorhexidinu. Lokální anestezie se dodává za použití 4% artikainu s adrenalinem 1:100 000 (Septanest, Septodont, Saint Maur des Fosses, Francie). Po provedení středních hřebenových a vertikálních uvolňovacích řezů se zvednou chlopně v plné tloušťce. Kost příjemce se kyretuje, aby se odstranila jakákoli měkká tkáň, která může bránit hojení kosti. Pomocí posuvného měřítka pro mapování hřebene se zaznamenává šířka křečové kosti 1 (CBWpreop1), 3 (CBWpreop3) a 5 (CBWpreop5) mm od hřebene na úrovni gutaperčových značek vodítka. Pomocí periodontální sondy se zaznamenává další míra od hřebenového hřebene po okraj průvodce (RC-BG). Toto měření bude použito při 6měsíčním re-entry k lokalizaci vertikální polohy předoperačních měření hřebenového mapování v případě vertikálních kostních změn. Na bukálních lalocích se provádějí povrchové uvolňovací řezy periostu, aby se uvolnilo napětí chlopně a zpřístupnily se submukózní tkáně. Jakmile se k nim přistoupí, submukózní tkáně se napnou vložením širokého konce periostálního elevátoru do linie řezu a jeho zatlačením v koronálním směru, což vede k prodloužení chlopně. V zadní mandibule se lingvální lalok prodlužuje laterálním protahovacím pohybem pomocí širokého konce periostálního elevátoru k oddělení submukózních tkání od spodního svalu. Více anteriorně v mandibule se provádí povrchový periostální řez v lingvální chlopni. Bukální aspekt hřebene je dekortikován, aby byla zajištěna vaskularizace v místě příjemce. Částicový kostní štěp sestávající ze složeného autoštěpu-xenograftu se pak připraví v poměru 1:3 smíchaný se sterilním fyziologickým roztokem. Pro přesný poměr 1:3 se používá lžíce o objemu 0,5 cm3. Lžíce je mírně přeplněná a přebytek se odstraní špachtlí. Ve směsi kostních štěpů se použije pouze celý obsah lžíce. Autoštěp se získává seškrábáním přilehlé kostní oblasti kostní škrabkou (SafeScraper TWIST, META, Reggio Emilia, Itálie). Použitým xenoimplantátem je anorganický kostní minerál skotu s velikostí částic 250-1000 mikronů (OCS-B Xenomatrix®, Nibec, Chungcheongbuk-do, Korea, dostupný také pod názvem Straumann Xenograft® a Creos Xenogain®). Po otevření postupně zatavené obálky je pacient zařazen do testovací nebo kontrolní skupiny. V testovací skupině je použita glutaraldehydem síťovaná bovinní kolagenová membrána GCLM (RTM Collagen®, Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, USA), v kontrolní skupině je použita nezesíťovaná kolagenová membrána prasečí kůže (Bioguide, Geistlisch Pharma AG, Wolhusen, Švýcarsko). Membrána je upevněna nejprve na bukální straně pomocí titanových kolíků (Masetpin®, Meisinger, Neuss, Německo) tak, aby se vytvořil prostor podobný váčku. Za druhé, kompozitní štěp se aplikuje mezi membránu a hřeben s mírným přeplněním. Poté je membrána mírně napnuta, obalena přes hřeben a pevně stabilizována palatinálně/lingválně titanovými kolíky. Komplex štěpu a membrány by měl být při tlaku prstu zcela nehybný. Pevného uzavření rány je dosaženo umístěním první řady horizontálních matracových stehů následovaných druhou řadou přerušovaných stehů podél horizontálního řezu. Vertikální uvolňující řezy jsou uzavřeny kombinací Laurel-Gottlowových stehů a přerušovaných stehů. Použité stehy jsou 4(0) PTFE monofilamentové stehy (Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, USA). Kromě antibiotického režimu popsaného výše je všem pacientům předepsána ústní voda 0,12% chlorhexidin (dvakrát denně po dobu 2 týdnů, počínaje dnem po operaci), léky NSAID (Bruffen 400 mg každých 6 hodin, Abbott Laboratories, Illinois, CHI, USA) a/ nebo paracetamol-opioidní analgetika (Solpadeine, Omega Pharma Nazareth, Belgie). K minimalizaci pooperačního otoku se aplikuje extraorální studený tlakový obvaz. Stehy se odstraňují 3 týdny po operaci.

Během prvního týdne po operaci se provádí Cone Beam CT (CBCTpostop) operované oblasti s nasazeným radiografickým průvodcem.

Následné návštěvy budou provedeny po 1, 3, 6, 10, 14, 18, 22 a 26 týdnech.

Znovu zadat:

6 měsíců po operaci se provede další Cone Beam CT (CBCTre) se stejným radiografickým průvodcem, který je na místě, pro posouzení objemu kosti a pro plánování implantátu. Provedou se střední hřebenové a vertikální uvolňovací řezy. Klapky plné tloušťky se zvednou a kolíky se odstraní. Jakýkoli neintegrovaný materiál kostního štěpu se jemně seškrábe a promyje fyziologickým roztokem. Vodítko se umístí na místo a pomocí dříve zaznamenaného měření RC-BG ke správné lokalizaci úrovně hřebene před operací augmentace hřebene se zaznamená šířka hřebenové kosti pomocí měřítka pro mapování hřebene na stejných místech (CBWre1, CBWre3, CBWre5 ) odebrané během regenerační operace. Kromě toho je parodontální sonda UNC-15 tlačena tlakem proti hřebenu pod úhlem 45 stupňů na úrovni každého gutaperčového markeru a ve vzdálenosti 3 mm od vrcholu hřebene. Zaznamenává se množství penetrace sondy v objemu transplantované kosti.

Pro histomorfometrickou a imunohistochemickou analýzu se odebere biopsie trepanové kosti o průměru 2 mm. Pokud je to možné, je biopsie extrahována horizontálně z bukální strany hřebene ve vzdálenosti 4 mm od hřebene, jinak bude odebrána vertikálně z vrcholu hřebene. Od každého pacienta se odebere jedna biopsie, která se odebere tam, kde je defekt laterálního hřebene nejzávažnější.

Poté jsou implantáty vloženy do proteticky plánovaných pozic podle pokynů výrobce. Klapky se sešijí a předepíše se pooperační medikace skládající se z antibiotického krytí, analgetika a ústní vody s chlorhexidinem.

O tři měsíce později jsou implantáty odkryty pro připojení abutmentu a budou následně obnoveny.