Aumento de la cresta lateral con membrana de colágeno reticulada o no reticulada

Este estudio es piloto, no se ha realizado ningún cálculo del tamaño de la muestra. La asignación aleatoria se realizó mediante el método de sobres sellados secuencialmente.

Intervenciones

Preparación preoperatoria:

• Raspado y alisado radicular y entrega de instrucciones de higiene adecuadas.
• Fabricación del stent oclusal/guía radiográfica (Impresión de silicona del arco en cuestión y vaciado del modelo. Los dientes protésicos se agregan en el espacio edéntulo del modelo. Una lámina de resina transparente de 2 mm de espesor se adapta al modelo con una máquina de formación al vacío. Los bordes del stent se recortan con una fresa de carburo de tungsteno para eliminar las partes que cubren los tejidos blandos. A nivel del sitio quirúrgico, el huecograbado de la guía se reduce para evitar cualquier interferencia con los tejidos blandos hinchados durante la evaluación CBCT de una semana. En el medio de cada diente protésico, se crean oclusalmente orificios cilíndricos de 2 mm. La gutapercha se inserta en estos orificios para que sirvan como marcadores radiopacos y como puntos de referencia para las mediciones preoperatorias.
• Cone Beam CT preoperatorio (CBCTpreop) con la guía radiográfica/stent oclusal en la boca

Intervención quirúrgica:

Los pacientes reciben un régimen antibiótico que consiste en 1 g de co-amoxiclav dos veces al día (Augmentin, GlaxoSmithKline, Brentford, Reino Unido), que comienza la noche anterior a la cirugía y continúa durante 10 días. Para pacientes alérgicos a las penicilinas, se prescribe Clindamicina 300 mg cada 6 horas (Dalacin C, Pfeizer, New York City, NY, EE. UU.). Antes de la cirugía, se le pide al paciente que se enjuague con una solución de clorhexidina al 0,12% durante un minuto. La anestesia local se administra utilizando articaína al 4% con epinefrina 1:100.000 (Septanest, Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia). Después de realizar las incisiones de liberación verticales y en la cresta media, se levantan los colgajos de espesor total. El hueso receptor se raspa para eliminar cualquier tejido blando que pueda impedir la cicatrización del hueso. Con un calibrador de mapeo de crestas, se registra el ancho del hueso crestal a 1 (CBWpreop1), 3 (CBWpreop3) y 5 (CBWpreop5) mm desde la cresta al nivel de los marcadores de gutapercha de la guía. Usando una sonda periodontal, se registra otra medida desde la cresta de la cresta hasta el borde de la guía (RC-BG). Esta medida se utilizará en el reingreso a los 6 meses para ubicar la posición vertical de las mediciones de mapeo de la cresta preoperatoria en caso de cambios óseos verticales. En los colgajos bucales, se realizan incisiones de liberación perióstica superficial para liberar la tensión del colgajo y acceder a los tejidos submucosos. Una vez accedidos, los tejidos submucosos se estiran insertando el extremo ancho de un elevador de periostio en la línea de incisión y empujándolo en dirección coronal, lo que da como resultado la elongación del colgajo. En la mandíbula posterior, el colgajo lingual se alarga mediante un movimiento de estiramiento lateral utilizando el extremo ancho del elevador perióstico para separar los tejidos submucosos del músculo subyacente. Más anteriormente en la mandíbula, se realiza una incisión perióstica superficial en el colgajo lingual. Se decortica la cara bucal de la cresta para asegurar la vascularización en el sitio receptor. El injerto óseo particulado que consta de un autoinjerto-xenoinjerto compuesto se prepara luego en una proporción de 1:3 mezclado en solución salina estéril. Se usa una cuchara de 0,5 cc para tener una proporción exacta de 1:3. Se llena ligeramente la cuchara y se elimina el exceso con una espátula. En la mezcla de injerto óseo solo se usa el contenido completo de la cuchara. El autoinjerto se obtiene raspando la región ósea adyacente con un raspador óseo (SafeScraper TWIST, META, Reggio Emilia, Italia). El xenoinjerto utilizado es un mineral óseo bovino inorgánico con un tamaño de partícula de 250-1000 micras (OCS-B Xenomatrix®, Nibec, Chungcheongbuk-do, Corea, disponible también bajo el nombre de Straumann Xenograft® y Creos Xenogain®). Después de abrir el sobre sellado secuencialmente, el paciente se asigna a grupos de prueba o de control. En el grupo de prueba se utiliza una membrana de colágeno bovino reticulada con glutaraldehído GCLM (RTM Collagen®, Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, EE. UU.), en el grupo de control se utiliza una membrana de colágeno de piel porcina no reticulada (Bioguide, Geistlisch Pharma AG, Wolhusen, Suiza). La membrana se fija primero en el lado bucal con pasadores de titanio (Masetrpin®, Meisinger, Neuss, Alemania) de manera de crear un espacio similar a una bolsa. En segundo lugar, el injerto compuesto se aplica entre la membrana y la cresta con un ligero sobrellenado. Luego, la membrana se estira ligeramente, se envuelve sobre la cresta y se estabiliza firmemente por palatino/lingual con pines de titanio. El complejo injerto-membrana debe estar completamente inmóvil con la presión de los dedos. Se logra un cierre hermético de la herida colocando una primera línea de suturas de colchonero horizontales seguidas de una segunda línea de suturas interrumpidas a lo largo de la incisión horizontal. Las incisiones de liberación verticales se cierran con una combinación de suturas de Laurel-Gottlow y suturas discontinuas. Las suturas utilizadas son suturas de monofilamento de PTFE 4(0) (Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, EE. UU.). Además del régimen de antibióticos descrito anteriormente, a todos los pacientes se les prescribe enjuague bucal con clorhexidina al 0,12 % (dos veces al día durante 2 semanas, a partir del día posterior a la cirugía), medicamentos AINE (Bruffen 400 mg cada 6 horas, Abbott Laboratories, Illinois, CHI, EE. UU.) y/ o analgésicos opioides-paracetamol (Solpadeine, Omega Pharma Nazareth, Bélgica). Se aplica un vendaje de presión fría extraoral para minimizar la hinchazón posoperatoria. Las suturas se retiran 3 semanas después de la cirugía.

Durante la primera semana posterior a la cirugía se realiza un Cone Beam CT (CBCTpostop) de la región operada, con la guía radiográfica colocada.

Las visitas de seguimiento se realizarán a las 1, 3, 6, 10, 14, 18, 22 y 26 semanas.

Reentrada:

A los 6 meses de la cirugía, se toma otra tomografía computarizada de haz cónico (CBCTre), con la misma guía radiográfica colocada, para evaluar el volumen óseo y planificar el implante. Se realizan incisiones de liberación verticales y en la cresta media. Se levantan las aletas de espesor completo y se retiran los pasadores. Cualquier material de injerto óseo no integrado se raspa suavemente y se lava con solución salina. Se coloca la guía y, utilizando la medición RC-BG registrada previamente para ubicar correctamente el nivel de la cresta de la cresta antes de la cirugía de aumento de la cresta, se registra el ancho del hueso crestal con el calibrador de mapeo de la cresta en las mismas ubicaciones (CBWre1, CBWre3, CBWre5 ) tomadas durante la cirugía de regeneración. Además, se empuja una sonda periodontal UNC-15 con presión contra la cresta en un ángulo de 45 grados al nivel de cada marcador de gutapercha ya 3 mm de la parte superior de la cresta. Se registra la cantidad de penetración de la sonda en el volumen óseo injertado.

Se recoge una biopsia ósea con trépano de 2 mm de diámetro para análisis histomorfométrico e inmunohistoquímico. Cuando sea posible, la biopsia se extrae horizontalmente desde la cara bucal de la cresta a 4 mm de la cresta; de lo contrario, se tomará verticalmente desde la parte superior de la cresta. Se toma una biopsia por paciente, donde el defecto de la cresta lateral es más grave.

Luego se insertan los implantes, en las posiciones previstas protésicamente, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se suturan los colgajos y se prescribe una medicación postoperatoria consistente en una cobertura antibiótica, un analgésico y un colutorio de clorhexidina.

Tres meses después, los implantes se destapan para la conexión del pilar y se restaurarán posteriormente.