Aumento della cresta laterale mediante membrana di collagene reticolata o non reticolata

Questo studio è pilota, non è stato eseguito alcun calcolo della dimensione del campione. L'assegnazione casuale è stata effettuata con il metodo della busta sigillata in sequenza.

Interventi

Preparazione preoperatoria:

• Scaling e pianificazione delle radici e fornitura di adeguate istruzioni igieniche.
• Realizzazione dello stent occlusale/guida radiografica (impronta in silicone dell'arcata interessata e colata del modello. I denti della protesi vengono aggiunti nello spazio edentulo del modello. Un foglio di resina trasparente di 2 mm di spessore viene adattato al getto con una macchina termoformatrice. I bordi dello stent vengono rifiniti con una fresa al carburo di tungsteno per rimuovere le parti che ricoprono i tessuti molli. A livello del sito chirurgico, l'intaglio della guida è ridotto in modo da evitare qualsiasi interferenza con i tessuti molli tumefatti durante la valutazione CBCT di una settimana. Al centro di ogni dente della protesi, vengono creati occlusalmente fori cilindrici di 2 mm. La guttaperca viene inserita in questi fori per fungere da marcatori radiopachi e come punti di riferimento per le misurazioni peroperatorie.
• Pre-operatorio Cone Beam CT (CBCTpreop) con guida radiografica/stent occlusale in bocca

Intervento chirurgico:

I pazienti vengono sottoposti a un regime antibiotico costituito da 1 g di co-amoxiclav assunto due volte al giorno (Augmentin, GlaxoSmithKline, Brentford, Regno Unito), a partire dalla sera prima dell'intervento e continuato per 10 giorni. Per i pazienti allergici alle penicilline, viene prescritta Clindamicina 300 mg ogni 6 ore (Dalacin C, Pfeizer, New York City, NY, USA). Prima dell'intervento chirurgico, al paziente viene chiesto di risciacquare con una soluzione di clorexidina allo 0,12% per un minuto. L'anestesia locale viene erogata utilizzando articaina al 4% con epinefrina 1:100.000 (Septanest, Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia). Dopo aver praticato le incisioni di rilascio crestale e verticale, vengono sollevati i lembi a tutto spessore. L'osso ricevente viene raschiato per rimuovere qualsiasi tessuto molle che possa impedire la guarigione dell'osso. Utilizzando un calibro per la mappatura della cresta, la larghezza dell'osso crestale viene registrata a 1 (CBWpreop1), 3 (CBWpreop3) e 5 (CBWpreop5) mm dalla cresta a livello dei marker di guttaperca della guida. Utilizzando una sonda parodontale, viene registrata un'altra misura dalla cresta della cresta al bordo della guida (RC-BG). Questa misura verrà utilizzata al rientro a 6 mesi per individuare la posizione verticale delle misurazioni di mappatura della cresta preoperatoria in caso di modifiche ossee verticali. Sui lembi vestibolari vengono eseguite incisioni superficiali di rilascio del periostio per allentare la tensione del lembo e accedere ai tessuti sottomucosi. Una volta effettuato l'accesso, i tessuti sottomucosi vengono stirati inserendo l'estremità larga di uno scollaperiostio nella linea di incisione e spingendolo in direzione coronale, provocando l'allungamento del lembo. Nella mandibola posteriore, il lembo linguale viene allungato mediante un movimento di stiramento laterale utilizzando l'estremità larga dello scollaperiostio per separare i tessuti sottomucosi dal muscolo sottostante. Più anteriormente nella mandibola, viene praticata un'incisione periostale superficiale nel lembo linguale. L'aspetto buccale della cresta è decorticato per garantire la vascolarizzazione nel sito ricevente. L'innesto osseo particolato costituito da un composito autotrapianto-xenoinnesto viene quindi preparato in un rapporto 1:3 miscelato in soluzione fisiologica sterile. Un cucchiaio da 0,5 cc viene utilizzato per avere un rapporto esatto di 1:3. Si riempie leggermente il cucchiaio e si elimina l'eccesso con una spatola. Nella miscela di innesti ossei viene utilizzato solo l'intero contenuto del cucchiaio. L'autoinnesto si ottiene raschiando la regione ossea adiacente con un raschietto osseo (SafeScraper TWIST, META, Reggio Emilia, Italia). Lo xenotrapianto utilizzato è un minerale osseo bovino inorganico con una dimensione delle particelle di 250-1000 micron (OCS-B Xenomatrix®, Nibec, Chungcheongbuk-do, Corea, disponibile anche con il nome di Straumann Xenograft® e Creos Xenogain®). Dopo aver aperto la busta sigillata in sequenza, il paziente viene assegnato ai gruppi di test o di controllo. Nel gruppo di test viene utilizzata una membrana di collagene bovino reticolato con glutaraldeide GCLM (RTM Collagen®, Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, USA), nel gruppo di controllo viene utilizzata una membrana di collagene di pelle suina non reticolata (Bioguide, Geistlisch Pharma AG, Wolhusen, Svizzera). La membrana viene fissata prima sul lato buccale con perni in titanio (Masetrpin®, Meisinger, Neuss, Germania) in modo da creare uno spazio simile a una sacca. In secondo luogo, l'innesto composito viene applicato tra la membrana e la cresta con un leggero sovrariempimento. Quindi la membrana viene leggermente tesa, avvolta sulla cresta e saldamente stabilizzata palatalmente/lingualmente con perni in titanio. Il complesso innesto-membrana dovrebbe essere completamente immobile alla pressione delle dita. Una chiusura stretta della ferita si ottiene posizionando una prima linea di suture orizzontali a materassaio seguita da una seconda linea di suture interrotte lungo l'incisione orizzontale. Le incisioni verticali di rilascio vengono chiuse con una combinazione di suture Laurel-Gottlow e suture interrotte. Le suture utilizzate sono suture monofilamento 4 (0) PTFE (Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX, USA). Oltre al regime antibiotico descritto in precedenza, a tutti i pazienti vengono prescritti collutori a base di clorexidina allo 0,12% (due volte al giorno per 2 settimane, a partire dal giorno successivo all'intervento), farmaci FANS (Bruffen 400 mg ogni 6 ore, Abbott Laboratories, Illinois, CHI, USA) e/ o analgesici paracetamolo-oppioidi (Solpadeine, Omega Pharma Nazareth, Belgio). Viene applicata una medicazione extraorale a pressione fredda per ridurre al minimo il gonfiore postoperatorio. Le suture vengono rimosse 3 settimane dopo l'intervento.

Durante la prima settimana dopo l'intervento, viene eseguita una TC Cone Beam (CBCTpostop) della regione operata, con la guida radiografica in sede.

Le visite di follow-up verranno eseguite dopo 1, 3, 6, 10, 14, 18, 22 e 26 settimane.

Rientro:

A 6 mesi dall'intervento, viene prelevata un'altra TC Cone Beam (CBCTre), con la stessa guida radiografica in posizione, per la valutazione del volume osseo e per la pianificazione dell'impianto. Vengono praticate incisioni di rilascio medio-crestali e verticali. Le alette a tutto spessore vengono sollevate e i perni vengono rimossi. Qualsiasi materiale di innesto osseo non integrato viene raschiato delicatamente e lavato via con soluzione fisiologica. La guida viene posizionata e utilizzando la misurazione RC-BG precedentemente registrata per individuare correttamente il livello della cresta della cresta prima dell'intervento di aumento della cresta, la larghezza dell'osso crestale viene registrata con il calibro di mappatura della cresta nelle stesse posizioni (CBWre1, CBWre3, CBWre5 ) prese durante l'intervento di rigenerazione. Inoltre, una sonda parodontale UNC-15 viene spinta con pressione contro la cresta con un angolo di 45 gradi a livello di ciascun marker di guttaperca ea 3 mm dalla sommità della cresta. Viene registrata la quantità di penetrazione della sonda nel volume osseo innestato.

Viene prelevata una biopsia ossea da trapano di 2 mm di diametro per l'analisi istomorfometrica e immunoistochimica. Quando possibile, la biopsia viene estratta orizzontalmente dall'aspetto buccale della cresta a 4 mm dalla cresta, altrimenti verrà prelevata verticalmente dalla sommità della cresta. Viene prelevata una biopsia per paziente, prelevata dove il difetto della cresta laterale è più grave.

Successivamente vengono inseriti gli impianti, nelle posizioni protesicamente pianificate, secondo le istruzioni del produttore. Vengono suturati i lembi e viene prescritta una medicazione postoperatoria composta da una copertura antibiotica, un analgesico e un collutorio alla clorexidina.

Tre mesi dopo, gli impianti vengono scoperti per la connessione del moncone e verranno successivamente restaurati.