NoL Monitor výkony diskriminace nociceptivních a nenociceptivních stimulů během robotické chirurgie (ROBOTNOL)

Kvalita a bezpečnost anestezie se v posledních desetiletích zlepšila díky vylepšeným monitorovacím zařízením. Nadbytek anestetik by mohl vést k arteriální hypotenzi, u které bylo prokázáno, že je spojena se zvýšenými kardiovaskulárními příhodami. Na druhou stranu by nedostatečná anestetika mohla vést k uvědomění a zapamatování během celkové anestezie (GA). Zatímco téměř všechny léky v současnosti používané na operačním sále (OR) mají ověřený monitorovací nástroj, žádné monitorování nocicepce není v současnosti součástí standardu péče. Obvykle se k hodnocení nocicepce používají hemodynamické parametry (srdeční frekvence (HR) a střední arteriální tlak (MAP)), ale žádný z nich není specifický a tyto parametry ovlivňuje několik faktorů v OR. O literaturu o monitorování nocicepce roste zájem. Tam, kde nadbytek nocicepce může vést k arteriální hypotenzi a respirační depresi, může nedostatečná nocicepce vést k akutní pooperační bolesti, která je následována přetrvávající chronickou bolestí u 10–50 % pacientů. Opioidy samy o sobě mohou také vyvolat nevolnost a zvracení, hyperalgezii u remifentanilu.

Byly vyvinuty různé monitorovací přístroje, jako je index chirurgického pleth indexu, pupilometrie nebo "Index analgesia nociception", založené na několika proměnných a algoritmech, ale žádný z nich se v současné praxi dosud nepoužívá. Jedním z hlavních důvodů je, že ačkoli mohly mít určitý vliv na klinické parametry nebo spotřebu léků, žádný z nich neměl žádný vliv na výsledek pacienta. Nedávno vyvinutý index nocicepce (NoL) (MEDASENSE BIOMETRICS Ltd®, Ramat Gan, Izrael) je index nocicepce, založený na kombinaci nelineárního algoritmu srdeční frekvence, variability srdeční frekvence, amplitudy fotopletysmografických vln, kožní vodivosti, kožní vodivosti. fluktuace a jejich časové derivace. V roce 2016 byla provedena jedna z prvních studií, která uváděla schopnost indexu NoL rozlišovat škodlivé a neškodlivé podněty s vysokou citlivostí a specificitou. V této randomizované studii (kontinuální infuze remifentanilu cíl 2 versus 4 ng/ml), do které bylo zařazeno 58 pacientů podstupujících širokou škálu operací, byl NoL index lepší než samotné hemodynamické parametry pro charakterizaci nocicepce. Ve studii zahrnující 72 pacientů randomizovaných v rámci 6 cílových koncentrací remifentanilu, kteří podstoupili několik chirurgických zákroků od stejných autorů, nebyl NoL index dávkami remifentanilu ovlivněn, zatímco měl na dávce závislý hemodynamický účinek na HR a MAP.

Robotické operace se začaly šířit po světě před 20 lety a tvrdily, že jsou miniinvazivní s menšími komplikacemi krvácení, s větším úspěchem na základě technických výhod robota umožňujících lepší přístup během procedur anatomických výzev. V poslední době se objevují diskuse o nákladech na procedury a o malém (nebo nedostatku) důkazů o miniinvazivních postupech u pacientů s rakovinou. Robotická chirurgie byla navržena ke snížení bolesti během chirurgického zákroku a po operaci, při gynekologických, hrudních a obecných zákrocích, i když výsledky jsou kontroverzní, protože se snižuje omezení břišní stěny vyvolané robotickými pažemi ve srovnání s rameny chirurga. Pokud je nám známo, žádná z těchto studií nehodnotila bolest na základě zařízení pro sledování nocicepce.

Tato observační prospektivní neintervenční monocentrická studie má za cíl vyhodnotit výkonnost indexu NoL k rozlišení nociceptivních a nenociceptivních stimulů během robotické chirurgie.

Všichni pacienti, u kterých je plánován robotický chirurgický zákrok, budou o studii ústně informováni během konzultace o anestezii. Během výkonu bude postup anestezie pro všechny pacienty stejný, v rámci běžné péče na našem oddělení. Pacienti budou pečlivě monitorováni elektrokardiogramem, intermitentním krevním tlakem manžetou na paži, kontinuální pulzní oxymetrií pomocí prstové sondy, neuromuskulárním monitorováním pomocí manžety ze čtyř (TOF)-Cuff, monitorováním bispektrálního indexu (BIS) pomocí čelního 4-senzoru BIS. Pro účely této studie bude přidán monitor NoL, ale výsledky budou skryté. Sonda bude umístěna na ruku kontralaterálně k pažní manžetě krevního tlaku. Anestezie bude podávána cílově řízenou infuzí remifentanilu a propofolu dvěma samostatnými infuzními pumpami. Jakmile dojde ke ztrátě vědomí a provede se kalibrace TOF, provede se neuromuskulární blokáda pomocí rokuronia 0,6 mg/kg. Všechna nastavení budou ponechána na posouzení lékaře. Různé stimuly (nociceptivní a nenociceptivní) jsou definovány podle protokolu (jako je intubace, incize, chirurgická hemostázie, katétr močové cesty…) a čas jejich příchodu bude zaznamenán ve formuláři kazuistiky. Na konci chirurgického zákroku, před převozem do zotavovací místnosti, budou data pro monitor extrahována na vyhrazený USB klíč. Soubory budou před analýzou bezpečně uloženy pod RedCap.