NoL Monitor Prestaties van nociceptieve en niet-nociceptieve prikkeldiscriminatie tijdens robotchirurgie (ROBOTNOL)

De kwaliteit en veiligheid van anesthesie zijn de afgelopen decennia verbeterd dankzij verbeterde bewakingsapparatuur. Een teveel aan anesthetica kan leiden tot arteriële hypotensie, waarvan is aangetoond dat deze verband houdt met meer cardiovasculaire voorvallen. Aan de andere kant kan onvoldoende anesthesie leiden tot bewustzijn en memorisatie tijdens algemene anesthesie (GA). Terwijl bijna alle geneesmiddelen die momenteel in de operatiekamer (OK) worden gebruikt, een gevalideerde monitoringtool hebben, maakt nociceptiemonitoring momenteel geen deel uit van de standaardzorg. Gewoonlijk worden hemodynamische parameters gebruikt om nociceptie (hartslag (HR) en gemiddelde arteriële druk (MAP)) te evalueren, maar geen van hen is specifiek en verschillende factoren in de OK beïnvloeden deze parameters. Er is een groeiende belangstelling in de literatuur voor het monitoren van nociceptie. Waar overmatige nociceptie inderdaad kan leiden tot arteriële hypotensie en ademhalingsdepressie, kan onvoldoende nociceptie leiden tot acute postoperatieve pijn, die wordt gevolgd door aanhoudende chronische pijn bij 10-50% van de patiënten. Opioïden op zich kunnen ook misselijkheid en braken veroorzaken, hyperalgesie voor remifentanil.

Er zijn verschillende bewakingsapparaten ontwikkeld, zoals de chirurgische pleth-index, pupillometrie of de "Analgesia Nociception Index", gebaseerd op verschillende variabelen en algoritmen, maar geen ervan wordt nog steeds gebruikt in de huidige praktijk. Een van de belangrijkste redenen is dat, hoewel ze enige effecten kunnen hebben op klinische parameters of medicijngebruik, geen enkele invloed heeft op de uitkomst van de patiënt. De recent ontwikkelde nociceptieniveau-index (NoL) (MEDASENSE BIOMETRICS Ltd®, Ramat Gan, Israël) is een index van nociceptie, gebaseerd op een niet-lineaire algoritmecombinatie van hartslag, hartslagvariabiliteit, fotoplethysmograaf golfamplitude, huidgeleiding, huidgeleiding fluctuaties en hun tijdsafgeleiden. Een van de eerste onderzoeken die het vermogen van de NoL-index rapporteerde om schadelijke van niet-schadelijke stimuli met hoge gevoeligheid en specificiteit te onderscheiden, werd uitgevoerd in 2016. In dat gerandomiseerde onderzoek (continue infusie van remifentanil target 2 versus 4 ng/ml) waarin 58 patiënten werden opgenomen die een groot aantal operaties ondergingen, was de NoL-index superieur aan de hemodynamische parameters alleen om nociceptie te karakteriseren. In een studie met 72 gerandomiseerde patiënten binnen 6 remifentanilconcentratiedoelen die verschillende chirurgische ingrepen ondergingen door dezelfde auteurs, werd de NoL-index niet beïnvloed door doses remifentanil, terwijl het een dosisafhankelijk hemodynamisch effect had op HR en MAP.

Robotoperaties zijn 20 jaar geleden over de hele wereld begonnen te verspreiden en beweerden mini-invasief te zijn met minder bloedingscomplicaties, met meer succes op basis van de technische voordelen van de robot die betere toegang biedt tijdens anatomische challenge-procedures. Er zijn recentelijk discussies ontstaan ​​op basis van de kosten van procedures en het weinige (of gebrek aan) bewijs van mini-invasieve procedures bij patiënten met kanker. Er is gesuggereerd dat robotchirurgie pijn vermindert tijdens operaties en postoperatief, bij gynaecologische, thoracale en algemene procedures, hoewel de resultaten controversieel zijn vanwege de verminderde buikwandbeperkingen die worden veroorzaakt door de robotarmen in vergelijking met de armen van de chirurg. Voor zover wij weten, evalueerde geen van deze onderzoeken pijn op basis van een nociceptiebewakingsapparaat.

Deze observationele prospectieve niet-interventionele monocentrische studie is bedoeld om de prestaties van de NoL-index te evalueren om nociceptieve van niet-nociceptieve stimuli te onderscheiden tijdens robotchirurgie.

Alle patiënten, ingepland voor een robotchirurgische ingreep, zullen tijdens het anesthesieconsult mondeling geïnformeerd worden over het onderzoek. Tijdens de ingreep is de narcoseprocedure voor alle patiënten gelijk, als onderdeel van de gebruikelijke zorg op onze afdeling. Patiënten zullen nauwlettend worden gecontroleerd door middel van een elektrocardiogram, intermitterende bloeddruk door armmanchet, continue pulsoximetrie door vingersonde, neuromusculaire monitoring door train-of-four (TOF)-manchet, bispectrale index (BIS) monitoring met behulp van de BIS voorhoofd 4-sensor. Ten behoeve van dit onderzoek wordt de NoL-monitor toegevoegd, maar de resultaten worden verborgen. De sonde wordt op de hand geplaatst, contralateraal van de bloeddrukarmmanchet. De anesthesie wordt toegediend door middel van een doelgecontroleerde infusie van remifentanil en propofol door twee afzonderlijke infuuspompen. Zodra het bewustzijn is verloren en een TOF-kalibratie is uitgevoerd, wordt een neuromusculaire blokkade uitgevoerd met rocuronium 0,6 mg/kg. Alle instellingen worden overgelaten aan het oordeel van de arts. Verschillende stimuli (nociceptief en niet-nociceptief) worden gedefinieerd volgens het protocol (zoals intubatie, incisie, chirurgische hemostasie, urinewegkatheter…) en hun aankomsttijd wordt verzameld in een Case Report Form. Aan het einde van de chirurgische ingreep, voordat u naar de verkoeverkamer gaat, worden de gegevens voor de monitor op een speciale USB-sleutel geëxtraheerd. Bestanden worden vóór analyse veilig opgeslagen onder RedCap.