HODNOCENÍ diastolické dysfunkce u kriticky nemocných pacientů (DYNAMIC)

Lůžková echokardiografie hraje klíčovou diagnostickou roli u pacientů se srdečním selháním, protože jiná vyšetření (tj. fyzikální vyšetření, elektrokardiogram a rentgenový snímek hrudníku) nejsou schopna poskytnout klíčové informace pro rozlišení mezi diastolickým a systolickým srdečním selháním. Transtorakální echokardiografie (TTE) může hodnotit diastolickou funkci pomocí dopplerovského vzoru plnění a může neinvazivně měřit intrakardiální tlak u lůžka.

Během sinusového rytmu ukazuje diastolický průtok vlny E a A, což odráží časné diastolické plnění a kontrakci síní v pozdní diastole. Rychlost průtoku krve přes mitrální chlopeň závisí na transmitrálním tlakovém gradientu; pak je rychlost E-vlny ovlivněna jak rychlostí časné diastolické relaxace, tak tlakem v levé síni. Změny vzoru rychlosti mohou naznačovat diastolickou funkci levé komory (LVDD) a prognózu, ačkoli vzory mitrálního přítoku jsou vysoce citlivé na podmínky zatížení (hlavně tlak v levé síni). LVDD je v populaci docela běžný stav. Průřezový průzkum více než 2000 náhodně vybraných obyvatel Minnesoty ve věku 45 let nebo starších zjistil výskyt LVDD téměř pětkrát vyšší než systolická dysfunkce LK (28 % vs. 6 %), což byl silný prediktor úmrtnosti (riziko poměr v rozmezí od 8,3 pro mírnou LVDD do 10,2 pro alespoň střední LVDD).

V náhodně vybraném populačním vzorku (n = 539; 50,5 % žen; průměrný věk, 52,5 let) byla prevalence LVDD u pacientů starších 50 let. bylo asi 50 % 5.

Dopplerovská echokardiografie by mohla být neinvazivním nástrojem pro detekci zvýšení plnícího tlaku levé komory vyvolané odvykáním. Transmitrální proudění může pomoci měřit špičkové dopplerovské rychlosti E a A vln. Pro odhad plnícího tlaku levé komory byl navržen poměr E/A. Tkáňové dopplerovské zobrazení může měřit časnou diastolickou mitrální prstencovou rychlost (E'), která je indikátorem relaxace myokardu nezávislým na zátěži. Kombinace tkáňového dopplerovského zobrazení a pulzního dopplerovského přenosového toku může umožnit výpočet poměru E/E', což je jeden z nejlepších echokardiografických odhadů plnicího tlaku levé komory.

Role LVDD u kriticky nemocných je intenzivisty pravděpodobně velmi podceňována, pravděpodobně proto, že v minulosti bylo obtížné vyhodnotit diastolickou funkci u lůžka6. LVDD u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP) může ovlivnit výsledek odvykání od mechanické ventilace, zejména u septických pacientů. Ve skutečnosti byl kardiogenní plicní edém rozpoznán jako vysoce náhodná příčina selhání odvykání. Neúspěšné odvykání od umělé ventilace se vyskytuje přibližně u 20 % pacientů a souvisí s prodlouženou mechanickou ventilací, délkou pobytu na jednotce intenzivní péče a zvýšenou morbiditou a mortalitou. Bylo prokázáno, že test spontánního dýchání (SBT) zvyšuje plnící tlak levé komory, což vede ke kardiogennímu plicnímu edému a zhoršené výměně plynů.

Studie zaměřené na dopad tohoto zdravotního stavu na odstavení však ukázaly rozporuplné výsledky. Kromě toho byly poskytnuty heterogenní definice a měření LVDD spojené s různými formami SBT. Většina navíc provedla průřezové hodnocení LVDD před a po SBT, bez zahrnutí změn diastolické funkce během pobytu na JIP. Všechny tyto proměnné omezují srovnatelnost a klinické aplikace těchto studií.

Diastolická funkce LK navíc závisí na relaxaci myokardu, ztuhlosti LK a plnících tlacích, které jsou během pobytu na JIP často narušeny (např. progrese onemocnění, objemová resuscitace, pozitivní end-exspirační tlak, podávání inotropů, vazopresorů atd.) . Stále není jisté, zda by selhání SBT mohlo být ovlivněno již existujícími stavy (tj. LVDD přítomnými při přijetí na JIP) nebo zhoršením srdeční funkce po přijetí na JIP.

Posuzování LVDD u lůžka se ve skutečnosti před SBT běžně neprovádí a role stupně LVDD v něm stále není definována. Navíc není jasné, zda by výsledek procesu odvykání mohl být ovlivněn již existující LVDD (před přijetím na JIP), nebo zhoršením chronického profilu nebo de-novo prezentací LVDD.