Évaluation de la dysfonction diastolique chez les patients gravement malades (DYNAMIC)

L'échocardiographie au chevet du patient joue un rôle diagnostique essentiel chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, étant donné que d'autres examens (c. L'échocardiographie transthoracique (TTE) peut évaluer la fonction diastolique au moyen du modèle de remplissage Doppler et peut mesurer de manière non invasive la pression intracardiaque au chevet du patient.

Pendant le rythme sinusal, le flux diastolique montre les ondes E et A, qui reflètent respectivement le remplissage diastolique précoce et la contraction auriculaire à la fin de la diastole. La vitesse du flux sanguin à travers la valve mitrale dépend du gradient de pression trans-mitral ; ensuite, la vitesse de l'onde E est influencée à la fois par le taux de relaxation diastolique précoce et par la pression auriculaire gauche. Les modifications du schéma de vitesse peuvent suggérer une fonction diastolique ventriculaire gauche (LVDD) et un pronostic, bien que les schémas d'afflux mitral soient très sensibles aux conditions de charge (principalement la pression auriculaire gauche). LVDD est tout à fait une condition assez courante dans la population. Une enquête transversale portant sur plus de 2 000 résidents du Minnesota âgés de 45 ans ou plus sélectionnés au hasard a révélé une incidence de LVDD presque cinq fois plus élevée que la dysfonction systolique VG (28 % contre 6 %, respectivement), qui était un puissant prédicteur de mortalité (risque rapport allant de 8,3 pour une LVDD légère à 10,2 pour une LVDD au moins modérée).

Dans un échantillon de population recruté au hasard (n = 539 ; 50,5 % de femmes ; âge moyen : 52,5 ans), la prévalence de la LVDD chez les patients de plus de 50 ans était d'environ 50%5.

L'échocardiographie Doppler pourrait être un outil non invasif pour la détection de l'élévation de la pression de remplissage ventriculaire gauche induite par le sevrage. Le flux transmitral peut aider à mesurer les vitesses Doppler maximales des ondes E et A. Un rapport E/A a été proposé pour estimer la pression de remplissage ventriculaire gauche. L'imagerie Doppler tissulaire peut mesurer la vitesse annulaire mitrale diastolique précoce (E '), qui est un indicateur indépendant de la charge de la relaxation myocardique. La combinaison de l'imagerie Doppler tissulaire et du flux transmitral Doppler pulsé peut permettre le calcul du rapport E/E', qui est l'une des meilleures estimations échocardiographiques de la pression de remplissage ventriculaire gauche.

Le rôle du LVDD chez les patients gravement malades est probablement largement sous-estimé par les réanimateurs, probablement parce que dans le passé la fonction diastolique était difficile à évaluer au chevet du patient6. Le LVDD chez les patients en unité de soins intensifs (USI) peut affecter le résultat du sevrage de la ventilation mécanique, en particulier chez les patients septiques. En fait, l'œdème pulmonaire cardiogénique a été reconnu comme une cause hautement incidente d'échec du sevrage. L'échec du sevrage de la ventilation mécanique survient chez environ 20 % des patients et est lié à une ventilation mécanique prolongée, à la durée du séjour en unité de soins intensifs et à une morbidité et une mortalité accrues. Il a été prouvé qu'un essai de respiration spontanée (SBT) augmente la pression de remplissage ventriculaire gauche, entraînant un œdème pulmonaire cardiogénique et une altération des échanges gazeux.

Cependant, les études axées sur l'impact de cette condition médicale sur le sevrage ont montré des résultats contradictoires. De plus, des définitions et des mesures hétérogènes de LVDD ont été fournies, associées à différentes formes de SBT. De plus, la majorité a effectué une évaluation transversale du LVDD avant et après le SBT, sans inclure les modifications de la fonction diastolique pendant le séjour en USI. Toutes ces variables limitent la comparabilité et les applications cliniques de ces études.

De plus, la fonction diastolique du VG dépend de la relaxation myocardique, de la rigidité du VG et des pressions de remplissage, qui sont fréquemment altérées pendant le séjour en USI (par exemple, progression de la maladie, réanimation volumique, pression positive en fin d'expiration, administration d'inotropes, de vasopresseurs, etc.) . On ne sait toujours pas si l'échec du SBT pourrait être affecté par des conditions préexistantes (c'est-à-dire un LVDD présent à l'admission en USI) ou par une aggravation de la fonction cardiaque après l'admission en USI.

En effet, l'évaluation du LVDD au lit du malade n'est pas systématiquement réalisée avant le SBT et le rôle du degré du LVDD n'est toujours pas défini. De plus, il n'est pas clair si le résultat du processus de sevrage pourrait être affecté par un LVDD préexistant (avant l'admission en USI), ou par l'aggravation d'un schéma chronique, ou par une présentation de novo de LVDD.