Diastolisk dysfunksjonsvurdering hos kritisk syke pasienter (DYNAMIC)

Sengekkokardiografi spiller en kritisk diagnostisk rolle hos pasienter med hjertesvikt, da andre undersøkelser (dvs. fysisk undersøkelse, elektrokardiogram og røntgen av thorax) ikke er i stand til å gi nøkkelinformasjon for å skille mellom diastolisk og systolisk hjertesvikt. Transthorakal ekkokardiografi (TTE) kan vurdere diastolisk funksjon ved hjelp av dopplerfyllingsmønsteret, og kan ikke-invasivt måle intrakardialt trykk ved sengekanten.

Under sinusrytme viser diastolisk flyt E- og A-bølgene, som reflekterer henholdsvis tidlig diastolisk fylling og atriekontraksjon i sen diastol. Hastigheten til blodstrømmen over mitralklaffen avhenger av den trans-mitrale trykkgradienten; da påvirkes E-bølgehastigheten både av frekvensen av tidlig diastolisk avslapning og av trykket i venstre atrie. Endringer i hastighetsmønsteret kan tyde på venstre ventrikkel diastolisk funksjon (LVDD) og prognose, selv om mitralinnstrømningsmønstre er svært utsatt for belastningsforhold (hovedsakelig venstre atrietrykk). LVDD er en ganske vanlig tilstand i befolkningen. En tverrsnittsundersøkelse av over 2000 tilfeldig utvalgte innbyggere i Minnesota i alderen 45 år eller eldre fant en forekomst av LVDD nesten fem ganger høyere enn LV systolisk dysfunksjon (henholdsvis 28 % vs. 6 %), som var en sterk prediktor for dødelighet (fare). forhold fra 8,3 for mild LVDD til 10,2 for minst moderat LVDD).

I et tilfeldig rekruttert populasjonsutvalg (n = 539; 50,5 % kvinner; gjennomsnittsalder 52,5 år), var prevalensen av LVDD hos de pasientene eldre enn 50 år. var på omtrent 50 %5.

Doppler-ekkokardiografi kan være et ikke-invasivt verktøy for påvisning av avvenningsindusert trykkøkning i venstre ventrikkel. Transmitral strømning kan hjelpe til med å måle toppdopplerhastigheter for E- og A-bølger. E/A-forhold er foreslått for å estimere venstre ventrikkelfyllingstrykk. Vevsdoppleravbildning kan måle tidlig diastolisk mitral ringhastighet (E'), som er en belastningsuavhengig indikator på myokardavslapning. Kombinasjonen av vevsdoppleravbildning og pulsert dopplertransmitral strømning kan tillate beregning av E/E'-forholdet, som er et av de beste ekkokardiografiske estimatene for venstre ventrikkelfyllingstrykk.

Rollen til LVDD hos kritisk syke pasienter er sannsynligvis sterkt undervurdert av intensivister, sannsynligvis fordi diastolisk funksjon tidligere var vanskelig å evaluere ved sengekanten6. LVDD hos pasienter med intensivavdeling (ICU) kan påvirke utfallet av avvenning fra mekanisk ventilasjon, spesielt hos septiske pasienter. Faktisk har kardiogent lungeødem blitt anerkjent som en svært tilfeldig årsak til avvenningssvikt. Mislykket avvenning fra mekanisk ventilasjon forekommer hos ca. 20 % av pasientene og er relatert til forlenget mekanisk ventilasjon, liggetid på intensivavdelingen og økt sykelighet og dødelighet. Det er bevist at en spontan pusteforsøk (SBT) øker det venstre ventrikkelfyllingstrykket, noe som fører til kardiogent lungeødem og svekket gassutveksling.

Studier fokusert på virkningen av den medisinske tilstanden på avvenning viste imidlertid motstridende resultater. Dessuten er det gitt heterogene definisjoner og målinger av LVDD, assosiert med forskjellige former for SBT-er. Videre gjennomførte flertallet en tverrsnittsvurdering av LVDD før og etter SBT, ikke inkludert endringer i den diastoliske funksjonen under ICU-oppholdet. Alle disse variablene begrenser sammenlignbarheten og den kliniske anvendelsen av disse studiene.

Dessuten avhenger LV diastolisk funksjon av myokardavslapning, LV-stivhet og fyllingstrykk, som ofte svekkes under intensivoppholdet (f.eks. sykdomsprogresjon, volumgjenoppliving, positivt endeekspiratorisk trykk, administrering av inotroper, vasopressorer, etc.) . Det er fortsatt usikkert om SBT-svikten kan være påvirket av eksisterende forhold (dvs. en LVDD tilstede ved ICU-innleggelsen) eller av en forverring av hjertefunksjonen etter ICU-innleggelsen.

Faktisk er vurderingen av LVDD ved sengen ikke rutinemessig utført før SBT og rollen til graden av LVDD er fortsatt ikke definert. Dessuten er det uklart om resultatet av avvenningsprosessen kan påvirkes av en allerede eksisterende LVDD (før innleggelse på intensivavdelingen), eller av forverring av et kronisk mønster, eller av en de-novo LVDD-presentasjon.