AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO DIASTÓLICA EM PACIENTES CRÍTICOS (DYNAMIC)

A ecocardiografia à beira do leito desempenha um papel diagnóstico crítico em pacientes com insuficiência cardíaca, sendo outros exames (ou seja, exame físico, eletrocardiograma e radiografia de tórax) incapazes de fornecer informações importantes para discriminar entre insuficiência cardíaca diastólica e sistólica. A ecocardiografia transtorácica (ETT) pode avaliar a função diastólica por meio do padrão de enchimento doppler e pode medir de forma não invasiva a pressão intracardíaca à beira do leito.

Durante o ritmo sinusal, o fluxo diastólico mostra as ondas E e A, que refletem o enchimento diastólico inicial e a contração atrial no final da diástole, respectivamente. A velocidade do fluxo sanguíneo através da válvula mitral depende do gradiente de pressão transmitral; então, a velocidade da onda E é influenciada pela taxa de relaxamento diastólico inicial e pela pressão atrial esquerda. Alterações no padrão de velocidade podem sugerir função diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE) e prognóstico, embora os padrões de influxo mitral sejam altamente suscetíveis a condições de carga (principalmente pressão atrial esquerda). LVDD é bastante uma condição bastante comum na população. Uma pesquisa transversal com mais de 2.000 residentes de Minnesota selecionados aleatoriamente com 45 anos ou mais encontrou uma incidência de LVDD quase cinco vezes maior do que a disfunção sistólica do VE (28% vs. 6%, respectivamente), que foi um forte preditor de mortalidade (risco proporção variando de 8,3 para LVDD leve a 10,2 para LVDD pelo menos moderado).

Em uma amostra populacional recrutada aleatoriamente (n = 539; 50,5% mulheres; idade média, 52,5 anos), a prevalência de LVDD naqueles pacientes com mais de 50 anos foi de cerca de 50%5.

A ecocardiografia Doppler pode ser uma ferramenta não invasiva para a detecção da elevação da pressão de enchimento ventricular esquerdo induzida pelo desmame. O fluxo transmitral pode ajudar a medir as velocidades Doppler de pico das ondas E e A. A relação E/A foi proposta para estimar a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. A imagem do Doppler tecidual pode medir a velocidade diastólica precoce do anel mitral (E'), que é um indicador independente de carga do relaxamento miocárdico. A combinação do Doppler tecidual e do fluxo transmitral Doppler pulsado pode permitir o cálculo da relação E/E', que é uma das melhores estimativas ecocardiográficas da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.

O papel da DDVE em pacientes críticos provavelmente é muito subestimado pelos intensivistas, provavelmente porque no passado a função diastólica era difícil de avaliar à beira do leito6. A DDVE em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) pode afetar o resultado do desmame da ventilação mecânica, principalmente em pacientes sépticos. De fato, o edema pulmonar cardiogênico tem sido reconhecido como uma causa altamente incidente de falha no desmame. O desmame malsucedido da ventilação mecânica ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes e está relacionado ao prolongamento da ventilação mecânica, ao tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e ao aumento da morbimortalidade. Está provado que um teste de respiração espontânea (TRE) aumenta a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, levando a edema pulmonar cardiogênico e troca gasosa prejudicada.

No entanto, estudos focados no impacto dessa condição médica no desmame mostraram resultados conflitantes. Além disso, foram fornecidas definições e medidas heterogêneas de LVDD, associadas a diferentes formas de SBTs. Além disso, a maioria realizou avaliação transversal do DDVE antes e após o TRE, não incluindo alterações da função diastólica durante a internação na UTI. Todas essas variáveis ​​limitam a comparabilidade e as aplicações clínicas desses estudos.

Além disso, a função diastólica do VE depende do relaxamento miocárdico, da rigidez do VE e das pressões de enchimento, frequentemente prejudicadas durante a internação na UTI (por exemplo, progressão da doença, ressuscitação volêmica, pressão expiratória final positiva, administração de inotrópicos, vasopressores etc.) . Ainda é incerto se a falha do TRE pode ser afetada por condições pré-existentes (ou seja, um DDVE presente na admissão na UTI) ou por uma piora da função cardíaca após a admissão na UTI.

Aliás, a avaliação da DDVE à beira do leito não é rotineiramente realizada antes do TRE e o papel do grau da DDVE ainda não está definido. Além disso, não está claro se o resultado do processo de desmame pode ser afetado por um LVDD pré-existente (antes da admissão na UTI), ou pelo agravamento de um padrão crônico, ou por uma apresentação de LVDD de novo.