Utvärdering av diastolisk dysfunktion hos kritiskt sjuka patienter (DYNAMIC)

Ekokardiografi vid sängkanten spelar en kritisk diagnostisk roll hos patienter med hjärtsvikt, eftersom andra undersökningar (d.v.s. fysisk undersökning, elektrokardiogram och lungröntgen) inte kan ge nyckelinformation för att skilja mellan diastolisk och systolisk hjärtsvikt. Transthorax ekokardiografi (TTE) kan bedöma diastolisk funktion med hjälp av dopplerfyllningsmönstret och kan icke-invasivt mäta intrakardialt tryck vid sängkanten.

Under sinusrytm visar diastoliskt flöde E- och A-vågorna, vilket reflekterar tidig diastolisk fyllning respektive förmakskontraktion i den sena diastolen. Hastigheten för blodflödet över mitralisklaffen beror på den transmitrala tryckgradienten; då påverkas E-vågshastigheten både av hastigheten för tidig diastolisk avslappning och av trycket i vänster förmak. Förändringar av hastighetsmönstret kan antyda vänsterkammardiastolisk funktion (LVDD) och prognos, även om mitrala inflödesmönster är mycket känsliga för belastningsförhållanden (främst vänster förmakstryck). LVDD är ganska är ett tillstånd ganska vanligt i befolkningen. En tvärsnittsundersökning av över 2000 slumpmässigt utvalda invånare i Minnesota i åldern 45 år eller äldre fann en incidens av LVDD nästan fem gånger högre än systolisk dysfunktion i LV (28 % respektive 6 %), vilket var en stark prediktor för dödlighet (risk). förhållandet från 8,3 för mild LVDD till 10,2 för åtminstone måttlig LVDD).

I ett slumpmässigt rekryterat befolkningsurval (n = 539; 50,5 % kvinnor; medelålder, 52,5 år), förekomsten av LVDD hos patienter äldre än 50 år. var cirka 50 %5.

Dopplerekokardiografi kan vara ett icke-invasivt verktyg för att detektera avvänjningsinducerad höjning av fyllnadstrycket i vänster kammare. Transmitralt flöde kan hjälpa till att mäta toppdopplerhastigheter för E- och A-vågor. E/A-förhållande har föreslagits för att uppskatta det vänstra ventrikulära fyllningstrycket. Vävnadsdoppleravbildning kan mäta tidig diastolisk mitralis ringhastighet (E'), som är en belastningsoberoende indikator på myokardavslappning. Kombinationen av vävnadsdoppleravbildning och pulserat dopplertransmitralflöde kan möjliggöra beräkning av E/E'-förhållandet, vilket är en av de bästa ekokardiografiska uppskattningarna av fyllnadstrycket i vänster kammare.

Rollen av LVDD hos kritiskt sjuka patienter är sannolikt kraftigt underskattad av intensivister, förmodligen för att den diastoliska funktionen tidigare var svår att utvärdera vid sängkanten6. LVDD på intensivvårdsavdelningar (ICU) patienter kan påverka resultatet av avvänjning från mekanisk ventilation, särskilt hos septiska patienter. Faktum är att kardiogent lungödem har erkänts som en mycket incident orsak till avvänjningsfel. Misslyckad avvänjning från mekanisk ventilation förekommer hos cirka 20 % av patienterna och är relaterad till förlängd mekanisk ventilation, vårdtid på intensivvårdsavdelningen samt ökad sjuklighet och mortalitet. Det har bevisats att en spontanandningsförsök (SBT) ökar det vänstra kammarens fyllnadstryck, vilket leder till kardiogent lungödem och försämrat gasutbyte.

Studier fokuserade på effekterna av det medicinska tillståndet på avvänjning visade dock motstridiga resultat. Dessutom har heterogena definitioner och mätningar av LVDD tillhandahållits, associerade med olika former av SBT. Vidare genomförde majoriteten en tvärsnittsbedömning av LVDD före och efter SBT, exklusive förändringar i den diastoliska funktionen under intensivvårdsvistelsen. Alla dessa variabler begränsar jämförbarheten och de kliniska tillämpningarna av dessa studier.

Dessutom beror LV-diastolisk funktion på myokardavslappning, LV-styvhet och fyllnadstryck, som ofta försämras under intensivvårdsvistelsen (t.ex. progression av sjukdomen, volymåterupplivning, positivt slutexpiratoriskt tryck, administrering av inotroper, vasopressorer, etc) . Det är fortfarande osäkert om SBT-svikt kan påverkas av redan existerande tillstånd (d.v.s. en LVDD närvarande vid ICU-inläggningen) eller av en försämring av hjärtfunktionen efter ICU-inläggningen.

Faktum är att bedömningen av LVDD vid sängkanten inte rutinmässigt utförs före SBT och rollen för graden av LVDD är fortfarande inte definierad. Dessutom är det oklart om resultatet av avvänjningsprocessen kan påverkas av en redan existerande LVDD (före ICU-inläggning), eller av försämringen av ett kroniskt mönster eller av en de-novo LVDD-presentation.