Technika adenosinu s dvojitou injekční stříkačkou vs. s jednou injekční stříkačkou pro ukončení pravidelné úzké komplexní tachykardie

Supraventrikulární tachykardie (SVT) je nejčastější tachyarytmie u mladých dospělých, dětí a kojenců. Nejběžnějším typem u dospělých je atrioventrikulární nodální reentrantní tachykardie (AVNRT) a incidence je 35 na 10 000 osoboroků nebo 2,29 na 1 000 osob.

Léčebný přístup SVT je založen na hemodynamické stabilitě. Synchronizovaná kardioverze je doporučována u hemodynamicky nestabilních pacientů, naopak u pacientů se stabilní hemodynamikou jsou zvažovány vagové manévry a medikace.

Doposud doporučení ESC pro léčbu supraventrikulární tachykardie z roku 2019 uvádělo, že adenosin je stále prvním lékem pro akutní terapii u pacientů s SVT, pokud vagový manévr selže nebo je kontraindikován. Systematický přezkum v roce 2021 ukázal, že adenosin je stejně účinný pro léčbu SVT, ale je bezpečnější než intravenózní blokátory kalciových kanálů díky kratšímu poločasu.

Několik studií uvedlo, že účinnost konvenčních vagových manévrů, jmenovitě masáže karotického sinu při ukončení SVT, byla přibližně 19 až 54 %, pokud byly správně provedeny. Vylepšená metoda vagového manévru nebo nazvaná modifikovaná technika injekční stříkačky byla provedena foukáním do 10ml injekční stříkačky pro pohyb pístu, míra úspěšnosti konverze SVT byla o něco lepší než konvenční technika (43 % vs. 17 %). Proto je adenosin stále klíčový v akutní terapii SVT v naléhavých případech.

Adenosin byl objeven od roku 1929 a používán při akutní léčbě arytmií. Byl použit jako terapeutická diagnóza u pacientů s pravidelnými tachyarytmiemi s úzkým komplexem QRS a je také nápomocný při léčbě některých typů pravidelných tachyarytmií s komplexním QRS (rozlišení mezi SVT s aberancí/blokádou raménka a komorovou tachykardií).

Adenosin, endogenní purinový nukleosid, je prvním lékem volby k ukončení SVT. Farmakologická odpověď adenosinu je zprostředkována prostřednictvím receptorů srdečního adenosinu typu 1 (A1) a má vztah mezi dávkou a odezvou. Prodlužuje atrioventrikulární (AV) vedení a vede k přechodné AV blokádě, která je zodpovědná za ukončení tachyarytmie. Dávky pro periferní intravaskulární (IV) cestu jsou 6 mg a následuje 12 mg, pokud selže první dávka.2 K dosažení konverze rytmu by měla být injekce provedena jako rychlý bolus s okamžitým proplachem fyziologickým roztokem přes velké žíly (např. antekubitální) za 1–2 sekundy, protože adenosin je rychle metabolizován enzymatickou deaminací na neaktivní inosin během sekund a účinky na koncové orgány dosahují během 20–30 sekund.2 Tento konvenční způsob podávání adenosinu je dobře známý jako technika dvojité stříkačky (DST). Opakovaná dávka je bezpečná, pokud je podána alespoň 1 minutu po první dávce. Úspěšnost adenosinu při ukončení SVT byla přibližně vyšší než 90 %.

Potenciální vedlejší účinky adenosinu jsou přechodná AV blokáda, návaly horka, bolest na hrudi nebo dušnost, AF může být zahájena nebo zhoršena v případě existující preexcitace, předčasných komorových tachykardií (PVC)/ventrikulární tachykardie (VT), bronchospasmu (vzácné), popř. koronární krádež.5 Navíc by měl být adenosin vyloučen nebo používán s opatrností u pacientů s těmito stavy (např. AV blokáda větší než prvního stupně nebo dysfunkce sinoatriálních (SA) uzlin, reaktivní onemocnění dýchacích cest, současné užívání verapamilu nebo digoxinu a Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom).5

DST vyžaduje dvoucestný uzavírací kohout, který nemusí být na některých pracovištích, např. pohotovostní lékařské služby (EMS) a potřebují, aby ošetřující personál koordinoval své činnosti při současném podávání léku a výplachu. V reálném světě měly malé nemocnice přechodný nedostatek dodávek lékařského vybavení, např. stříkačky. Pohodlná metoda, která kombinuje adenosin a 15 ml normálního fyziologického roztoku v jedné injekční stříkačce, byla poprvé navržena v neslepé, randomizované prospektivní studii v letech 1999 až 2001 a od roku 2003 publikovala celý původní článek v korejském jazyce od Choi SC et al. Tato studie prokázala, že úspěšnost pohodlné metody byla vyšší než u standardní metody (85,7 vs 80 %), ale není statisticky významná, navíc průměr celkových podaných dávek a komplikace pohodlné a standardní metody nebyly statisticky odlišné.

Téměř o dvě desetiletí později Marc McDowell a spol. provedla jednocentrovou prospektivní observační studii s nastavením 20% non-inferiority margin prokázala, že úspěšná konverze SVT v první dávce (73,1 vs 40,7 %) a až ve třech dávkách (100 vs 70,4 %) v jedné injekční technika (SST) respektive DST. A nezjistili žádné závažné nežádoucí účinky, např. dyspnoe, bradykardie nebo asystolie. Bohužel testování převahy nebylo provedeno kvůli limitující velikosti vzorku.

Proto jsme předpokládali, že SST není horší než DST pro ukončení stabilní SVT, ve srovnání s mírou úspěšné konverze SVT při první dávce 6 mg adenosinu a celkovou průměrnou dávkou podaného adenosinu. A také jsme se zaměřili na srovnání míry nežádoucích účinků mezi oběma technikami intravenózního adenosinu u pacientů s diagnózou stabilní SVT.