Sedace a konsolidace paměti

Studie je prospektivní, randomizovaná, jednoduše slepá. Do studie jsou zařazeni pacienti podstupující elektivní úrazovou operaci (artroskopie, rekonstrukční operace nohy) v subarachnoidální anestezii. Všichni pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin v závislosti na typu léku: první - propofol, druhá - dexmedetomidin, třetí - kontrola.

Montrealský kognitivní hodnotící test (MoCA - test) je test s vysokou validitou. MoCA - test se používá ke stanovení kognitivních poruch u pacientů v předoperačním období. Doba testu MoCA je přibližně 10 minut. Maximální možné skóre je 30; 26 a více bodů je považováno za normální, 25 nebo méně je důkazem kognitivní poruchy.

Klasifikační systém fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů (ASA) se používá k hodnocení a komunikaci předanesteziologických zdravotních komorbidit pacienta (ASA I - normální zdravý pacient, ASA II - pacient s mírným systémovým onemocněním, ASA III - pacient s těžkým systémovým onemocněním, ASA IV - pacient s těžkým systémovým onemocněním, které je neustálým ohrožením života, ASA V - skomírající pacient, u kterého se nepředpokládá, že by přežil bez operace, ASA VI - prohlášený pacient s mozkovou smrtí, jehož orgány jsou odebrání pro dárcovské účely.

Pro stanovení úrovně úzkosti a deprese v předoperačním období jsou pacienti testováni pomocí Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Hodnoty na škále HADS<7 bodů jsou interpretovány jako normální, se skóre od 8 do 10 jako subklinicky vyjádřená úzkost a/nebo deprese a nad 10 bodů jako klinicky vyjádřená úzkost a/nebo deprese.

Na operačním sále intravenózní (i.v.) periferní kanyla Vasofix Certo (B. Braun, Německo) o průměru 18 nebo 20 Gauge se zavádí před zahájením regionální anestezie pro infuzní terapii. Před spinální anestezií anesteziolog vstříkne 0,9% fyziologický roztok (Grotex, Rusko) 6-8 ml/kg.

Po tomto postupu vyšetřovatelé provedou punkci subarachnoidálního prostoru jehlou 27 Gauge Pencil Point (Bbraun, Německo) za aseptických podmínek v lokální anestezii lidokainem (Pharmasyntez, Rusko) na úrovni L2-L4. Kritériem pro ověření subarachnoidálního prostoru je výskyt louhu v pavilonu jehel. Po provedení aspiračního testu se vstříkne 10-15 mg izobarického roztoku moxikainu (Novosibhimfarm, Rusko). K vyhodnocení senzorického bloku vyšetřovatelé používají test ztráty hmatové citlivosti (test „bodnutím špendlíkem“) a motorický blok – Bromageův test.

Pacientům ve všech skupinách se podává 0,9% fyziologický roztok (20 - 25 ml/kg). K sedaci se používá propofol (1 skupina (Propofol Kabi, Registrační číslo ze Státního registru léčiv - 000875)) nebo dexmedetomidin (2 skupiny (Dexmedetomidin, Registrační číslo ze Státního registru léčiv - 005916). Intravenózní infuze propofolu nebo dexmedetomidinu se provádí pomocí BBraun Space (B. Braun Melsungen AG, Registrační osvědčení pro zdravotnický prostředek RZN 2013/905). Pro dávkování koncentrace propofolu se aplikuje cílová kontrolní infuze (TCI, model Shnider). Na začátku sedace je hladina cílové koncentrace propofolu 1,5 - 2 mcg ml-1, během operace - 2,5 mcg ml-1. Intravenózní infuze dexmedetomidinu začíná dávkou 1 mcg/kg po dobu 10 minut, s udržovací dávkou od 0,6 do 0,7 mcg/kg/min následuje titrace od 0,2 do 2 mcg/kg/h v závislosti na úrovni sedace. Infuze propofolu nebo dexmedetomidinu se ukončí 10 minut před koncem operace. Pacientům v kontrolní skupině (3 skupiny) se podává 0,9% fyziologický roztok (20 - 25 ml/kg). U kontrolní skupiny se sedace neprovádí.

K posouzení hloubky sedace se používá Richmondova agitační a sedační škála (RASS) a bispektrální indexový monitor A-2000XP (BIS, Aspect Medical Systems, Inc. (USA), Registrační certifikát pro zdravotnický prostředek RZN 2005/498). Hodnoty RASS '-2' - '-3' (krátkodobé otevření očí na méně než 10 sekund nebo dobrovolné pohyby bez očního kontaktu v reakci na volání) odpovídají mírné sedaci, '-4' (otevření očí nebo dobrovolné pohyby v reakci na fyzickou stimulaci) – hluboká sedace. Hodnoty BIS 70 - 90 odpovídají lehké - střední sedaci, 60 - 70 - hluboké sedaci.

K zajištění bezpečnosti pacienta používají vyšetřovatelé základní monitorovací standard: neinvazivní arteriální tlak (NAP), srdeční frekvence (HR), elektrokardiogram (EKG), SpO2, kapnografie (Philips Monitor IntelliVue MP40 (Medizin Systeme Boblingen GmbH, Německo, Registrační certifikát pro zdravotnický prostředek RZN 2014/2009)).

Testování paměti probíhá ve třech fázích. Stádium 1 - bezprostředně před sedací, stadium 2 - 5-10 minut po začátku sedace (RASS '-1' - '-2', BIS 70 - 90), stadium 3 - 10 minut po ukončení sedace a vědomí je restaurováno (RASS '0', BIS 95 - 100). Pět emocionálně neutrálních slov slyší pacienti dvakrát v každé fázi, aby posoudili dopad sedace na konsolidaci paměti. Experimentální slova se v každé fázi liší. Pacienti opakují zapamatovaná slova po každém konkurzu. Aby bylo možné posoudit účinek sedace na „pracovní paměť“, anesteziolog požádal pacienta, aby si zapamatoval a reprodukoval zapamatovaná slova pět minut po učení ve druhé fázi. Přibližně 24 hodin po ukončení anestezie se testuje vyvolání a rozpoznání experimentálních slov. Pro posouzení zapamatování si pacienti pamatují všechna slova poslouchaná před, během a po anestezii. Pro testování rozpoznávání používají pacienti k označení slov naučených během operace v seznamu slov, který se skládá z 15 experimentálních a 10 kontrolních. Počet slov v testu zapamatování a rozpoznávání zaznamenává výzkumník.

Statistická analýza je prováděna v programech MS Excel a Jamovi 2.0.0. Ke stanovení normality rozdělení se používají Shapiro-Wilk a Kolmogorov-Smirnovův test. Analýza kategoriálních proměnných je hodnocena pomocí kritéria χ2. Pro meziskupinové srovnání kvantitativních proměnných se používá jednocestná analýza rozptylu (jednocestná ANOVA) následovaná post-hoc Bonferroniho testem. Analýza rozptylu opakovaných měření (RM-ANOVA) následovaná post hoc testy pro vícenásobná srovnání, která jsou upravena podle Bonferroniho, se provádějí pro porovnání dat v rámci skupin. Hladina statistické významnosti je nastavena na P < 0,05.