Седация и консолидация памяти

Исследование представляет собой проспективное, рандомизированное, однократное слепое исследование. В исследование включены пациенты, перенесшие плановые травматические операции (артроскопия, реконструктивная хирургия стопы) под субарахноидальной анестезией. Все больные были случайным образом разделены на три группы в зависимости от вида препарата: первая - пропофол, вторая - дексмедетомидин, третья - контрольная.

Монреальский когнитивный тест (MoCA - тест) является тестом высокой достоверности. МоСА-тест используется для определения когнитивных нарушений у пациентов в предоперационном периоде. Время теста MoCA составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов – 30; 26 баллов и более считаются нормой, 25 и менее — свидетельством когнитивных нарушений.

Система классификации физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA) используется для оценки и сообщения сопутствующих заболеваний пациента до анестезии (ASA I — нормальный здоровый пациент, ASA II — пациент с легким системным заболеванием, ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием, ASA IV - больной с тяжелым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни, ASA V - умирающий больной, у которого не ожидается выживания без операции, ASA VI - больной с констатированной смертью головного мозга, органы которого удаляются в целях донорства.

Для определения уровня тревоги и депрессии в предоперационном периоде пациентам проводят тестирование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Значения по шкале HADS<7 баллов интерпретируются как нормальные, при баллах от 8 до 10 - как субклинически выраженная тревога и/или депрессия, выше 10 баллов - клинически выраженная тревога и/или депрессия.

В операционной внутривенно (в/в) периферическая канюля Vasofix Certo (B. Braun, Германия) диаметром 18 или 20G вводится перед началом регионарной анестезии для проведения инфузионной терапии. Перед спинномозговой анестезией анестезиолог вводит 0,9% раствор физраствора (Гротекс, Россия) из расчета 6-8 мл/кг.

После этой процедуры выполняют пункцию субарахноидального пространства иглой Pencil Point 27GG (Bbraun, Германия) в асептических условиях под местной анестезией лидокаином (Фармасинтез, Россия) на уровне L2-L4. Критерием верификации субарахноидального пространства является появление ликвора в павильоне иглы. После выполнения аспирационной пробы вводят 10-15 мг изобарического раствора моксикаина (Новосибхимфарм, Россия). Для оценки сенсорного блока исследователи используют тест на потерю тактильной чувствительности («булавочный укол»), а моторный блок — тест Бромаджа.

Больным всех групп вводят 0,9% физиологический раствор (20-25 мл/кг). Для премедикации применяют пропофол (1 группа (Пропофол Каби, регистрационный номер в Госреестре лекарственных средств - 000875)) или дексмедетомидин (2 группа (Дексмедетомидин, регистрационный номер в Госреестре лекарственных средств - 005916)). Внутривенную инфузию пропофола или дексмедетомидина проводят с помощью аппарата BBraun Space (B. Braun Melsungen AG, Свидетельство о регистрации медицинского изделия РЗН 2013/905). Инфузию целевого контроля (TCI, модель Шнайдера) применяют для дозирования концентрации пропофола. В начале седации уровень целевой концентрации пропофола составляет 1,5 - 2 мкг мл-1, во время операции - 2,5 мкг мл-1. Внутривенную инфузию дексмедетомидина начинают с дозы 1 мкг/кг в течение 10 мин, с поддерживающей дозой от 0,6 до 0,7 мкг/кг/мин с последующим титрованием от 0,2 до 2 мкг/кг/ч в зависимости от уровня седации. Инфузию пропофола или дексмедетомидина прекращают за 10 мин до окончания операции. Больным контрольной группы (3 группа) вводят 0,9% физиологический раствор (20 - 25 мл/кг). В контрольной группе седация не проводится.

Для оценки глубины седации используют Ричмондскую шкалу возбуждения и седации (RASS) и биспектральный индексный монитор A-2000XP (BIS, Aspect Medical Systems, Inc. (США), Регистрационное удостоверение на медицинское изделие РЗН 2005/498). Значения RASS «-2» - «-3» (кратковременное открывание глаз менее 10 секунд или произвольные движения без зрительного контакта в ответ на зов) соответствуют легкой-умеренной седации, «-4» (открывание глаз или произвольное движения в ответ на физическую стимуляцию) — глубокая седация. Значения BIS 70 - 90 соответствуют легкой - умеренной седации, 60 - 70 - глубокой седации.

Для обеспечения безопасности пациентов исследователи используют базовый стандарт мониторинга: неинвазивное артериальное давление (НАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмму (ЭКГ), SpO2, капнографию (Philips Monitor IntelliVue MP40 (Medizin Systeme Boblingen GmbH, Германия, Свидетельство о регистрации для медицинское изделие РЗН 2014/2009)).

Тестирование памяти проводится в три этапа. 1 этап - непосредственно перед седацией, 2 этап - через 5-10 минут после начала седации (по шкале RASS '-1' - '-2', BIS 70 - 90), 3 этап - через 10 минут после окончания седации и утраты сознания. восстановлен (РАСС '0', БИС 95 - 100). Пять эмоционально нейтральных слов выслушиваются пациентами дважды на каждом этапе для оценки влияния седации на консолидацию памяти. Экспериментальные слова разные на каждом этапе. Пациенты повторяют заученные слова после каждого прослушивания. Чтобы оценить влияние седации на «рабочую память», анестезиолог попросил пациента вспомнить и воспроизвести заученные слова через пять минут после заучивания на втором этапе. Примерно через 24 часа после окончания анестезии проверяют припоминание и распознавание экспериментальных слов. Для оценки припоминания пациенты помнят все слова, услышанные до, во время и после анестезии. Для проверки узнавания пациенты отмечают выученные во время операции слова в списке слов, состоящем из 15 экспериментальных и 10 контрольных. Исследователь фиксирует количество слов в тесте на припоминание и узнавание.

Статистический анализ выполнен в программах MS Excel и Jamovi 2.0.0. Критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова используются для определения нормальности распределения. Анализ категориальных переменных оценивается с помощью критерия χ2. Для межгруппового сравнения количественных переменных используется однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA) с последующим апостериорным тестом Бонферрони. Дисперсионный анализ с повторными измерениями (RM-ANOVA), за которым следуют апостериорные тесты для множественных сравнений, которые скорректированы по Бонферрони, выполняются для сравнения данных внутри групп. Уровень статистической значимости установлен на уровне P < 0,05.