Polohování hlavy lůžka u akutní ischemické mozkové příhody velké tepny

Polohování pacienta s hyperakutní IS je důležitým, avšak nedostatečně prozkoumaným aspektem péče, který by mohl ovlivnit průběh léčby a v konečném důsledku klinický výsledek. V malých studiích bylo prokázáno, že polohování s hlavou lůžka (HOB) v 0 stupních zvyšuje průtok krve mozkem přes arteriální okluzi u hyperakutní IS velké tepny, což vede ke klinickému zlepšení příznaků mrtvice. Na druhou stranu malé studie také dokumentovaly zhoršení klinických příznaků u pacientů s IS, když byl HOB zvýšen na 30 stupňů nebo více.

Nedávná randomizovaná studie s velkým clusterem (HeadPoST) se pokusila určit optimální polohu hlavy u akutního IS, ale nepodařilo se jí zapsat kohortu pacientů, pro kterou může být poloha hlavy 0 stupňů prospěšná. Nálezy z HeadPoST byly diskutovány neurology po cévní mozkové příhodě kvůli některým konstrukčním chybám a zařazení nevhodných pacientů k zodpovězení této otázky. HeadPoST se ve skutečnosti stal katalyzátorem pro provádění vysoce kvalitního výzkumu polohování hlavy u hyperakutního IS velkých tepen, aby definitivně odpověděl na otázku, jak nejlépe zvládnout tyto vysoce zranitelné pacienty, aby byla zajištěna stabilita a zabránilo se zhoršení symptomů.

Mechanismy navržené pro klinické zlepšení při 0-stupňovém HOB zahrnují příznivé podmínky gravitačního arteriálního průtoku, nábor kolaterálních cév a v případě intravenózní trombolýzy zlepšené interakce sraženiny a lýzy zvyšující arteriální rekanalizaci. Souhrnně mohou tyto mechanismy podporovat argument, že polohování 0 stupňů HOB by mělo být jedním z prvních kroků při léčbě pacientů s hyperakutním IS velkých tepen.

Tato studie účinnosti si klade za cíl určit, zda umístění 0 stupňů HOB u hyperakutní IS zabraňuje zhoršení neurologických příznaků u pacientů s okluzí velkých tepen. Studie dosáhne těchto cílů prostřednictvím použití nového protokolu umožňujícího zařazování po sobě jdoucích pacientů s okluzí velké tepny při zachování souladu s léčbou specifikovanou v pokynech.

Tato studie fáze III bude využívat přístup prospektivního randomizovaného hodnocení se zaslepeným výsledkem (PROBE), který zahrnuje po sobě jdoucí pacienty s hyperakutním IS velké tepny, aby se určilo, zda je použití polohy 0°HOB spojeno s větší klinickou stabilitou.

Pacienti s podezřením na akutní IS přijatí do studijního centra (center) podstoupí postupy standardní péče iktové pohotovostní skupiny podporované směrnicemi, včetně posouzení/stabilizace dýchacích cest, dýchání, oběhu s okamžitým transportem na zobrazení. Na CT (nebo MRI) bude zavedeno kontinuální přenosné monitorování EKG a kyslík v nosní kanyle a pomocí STAT odběru krve bude zajištěn IV přístup; testování v místě péče bude provedeno bezprostředně před STAT nekontrastní CT (nebo MRI) s CTA (nebo MRA). NIHSS pak bude hodnocen týmem pro mrtvici, následuje standardní péče umístění kontinuálního pulzního oxymetrického senzoru a dokončení rychlé/podrobné anamnézy/fyzického vyšetření. Pacientům způsobilým pro léčbu IV-tPA bude podán lék a poté bude proveden standardní rentgen hrudníku ve vzpřímené poloze (CXR). Subjekty splňující zařazení bez vyloučení budou poté schváleny, randomizovány a umístěny na přidělenou pozici HOB, což signalizuje začátek monitorovací fáze intervence.

Jakmile bude tým připraven k výkonu, budou pacienti převezeni do katetrizační laboratoře k mechanické trombektomii (MT). Trombektomie vyžaduje převoz z ED do katetrizační laboratoře s polohováním 0 stupňů HOB započatým bezprostředně před punkcí do třísla, která představuje konec fáze polohování hlavy protokolu. U pacientů s trombektomií je extrémně pravděpodobné, že budou mít prospěch z polohování 0 stupňů HOB, protože postup se provádí pouze u pacientů bez prokázaného dokončeného infarktu. Tento nový protokol zachytí sériovou NIHSS v období před zahájením trombektomie, což nám umožní lépe porozumět tomu, jak udržet stabilitu v této vysoce rizikové zranitelné populaci.

Zařazení pacienti budou randomizováni buď do polohy HOB 0 stupňů nebo 30 stupňů (nebo více) HOB a budou podstupovat sériová hodnocení NIHSS každých 15 minut +/- 5 minut, zatímco čekají na zahájení trombektomie. Pacienti také podstoupí monitorování výsledků 24 hodin ± 6 hodin, 72 hodin ± 12 hodin propuštění/7 dní a 90 dní +/- 14 dní, ale ty budou shromažďovány pouze pro účely průzkumu. NIHSS a mRS budou provádět pověření členové týmu. Kromě RTG hrudníku bude po získání souhlasu s hladinami HSCRP a prokalcitoninu odebrána krev, a to především k doložení diagnózy infekce hrudníku před příjezdem do nemocnice, pokud existuje.

Aby byla zajištěna rovnováha v léčebné skupině v průběhu zařazování, výzkumníci použijí blokovou randomizaci s velikostí bloku 4 a alokačním poměrem 1:1. Toto schéma zobrazuje pouze náhodné přiřazení pro jednoho daného účastníka. Pracovníci studie nemohou předvídat budoucí úkoly, což účinně snižuje riziko zkreslení výběru.