Sänghuvudsposition vid akut ischemisk stroke i stor artär

Positionering av patienten med hyperakut IS är en viktig, men understuderad aspekt av vården som kan påverka behandlingsförloppet och i slutändan det kliniska resultatet. Positionering med huvudet av sängen (HOB) vid 0 grader har i små studier visat sig öka cerebralt blodflöde över arteriell ocklusion i hyperakut stor artär IS, vilket leder till klinisk förbättring av strokesymptom. Å andra sidan har små studier också dokumenterat klinisk symtomförsämring hos IS-patienter när HOB var förhöjd till 30 grader eller högre.

En nyligen genomförd stor kluster randomiserad studie (HeadPoST) försökte bestämma den optimala huvudpositionen vid akut IS, men misslyckades med att registrera patientkohorten för vilken 0-graders huvudpositionering kan vara fördelaktig. Resultat från HeadPoST har diskuterats av strokeneurologerna på grund av vissa designfel och inskrivning av olämpliga patienter för att svara på denna fråga. I själva verket har HeadPoST blivit en katalysator för att bedriva en högkvalitativ huvudpositioneringsforskning i hyperakut stor artär IS för att definitivt svara på frågan om hur man bäst hanterar dessa mycket sårbara patienter för att säkerställa stabilitet och förhindra symtomförsämring.

Mekanismer som föreslagits för klinisk förbättring vid 0-graders HOB inkluderar gynnsamma gravitationsartärflödesförhållanden, rekrytering av kollaterala kärl, och i fallet med intravenös trombolys, förbättrade koagellytiska interaktioner som förstärker arteriell rekanalisering. Sammantaget kan dessa mekanismer stödja argumentet att 0-graders HOB-positionering bör vara bland de första stegen som tas vid behandling av storartär hyperakut IS-patient.

Denna effektstudie syftar till att fastställa om 0 graders HOB-positionering vid hyperakut IS förhindrar försämring av neurologiska symtom hos patienter med stor artärocklusion. Studien kommer att uppnå dessa mål genom att använda ett nytt protokoll som möjliggör inskrivning av på varandra följande patienter med stora artärocklusioner samtidigt som man upprätthåller överensstämmelse med hanteringen som anges i riktlinjerna.

Denna fas III-studie kommer att använda en prospektiv randomiserad utfallsblindad utvärdering (PROBE)-metod som registrerar på varandra följande hyperakuta patienter med stor artär IS för att avgöra om användning av 0-gradersHOB-positionering är associerad med större klinisk stabilitet.

Misstänkta akuta IS-patienter som tas in på studiecentret/studiecentren kommer att genomgå riktlinjestödda standardinsatser för stroketeamets akuta åtgärder, inklusive bedömning/stabilisering av luftvägar, andning, cirkulation med omedelbar transport för bildbehandling. Kontinuerlig bärbar EKG-övervakning och syrgas i näskanylen kommer att etableras i CT (eller MRI), och IV-åtkomst kommer att erhållas med STAT-blodtagning; vårdplatstestning kommer att utföras omedelbart före STAT icke-kontrast CT (eller MRT) med CTA (eller MRA). NIHSS kommer sedan att bedömas av stroketeamet, följt av standardvårdsplacering av en kontinuerlig pulsoximetrisensor och slutförande av en snabb/detaljerad historia/fysisk undersökning. Patienter som är berättigade till behandling med IV-tPA kommer att få läkemedel administrerat, och standardvårdsinläggning upprätt lungröntgen (CXR) kommer sedan att utföras. Försökspersoner som möter inkludering utan undantag kommer sedan att godkännas, randomiseras och placeras i den tilldelade HOB-positionen, vilket signalerar början av övervakningsfasen av interventionen.

Patienterna kommer att överföras till kateteriseringslaboratoriet för mekanisk trombektomi (MT) när teamet är redo för proceduren. Trombektomi kräver överföring från akutmottagningen till kateteriseringslaboratoriet, med 0-graders HOB-positionering som börjar omedelbart före ljumskpunktion som utgör slutet av huvudpositioneringsfasen av protokollet. Trombektomipatienter är extremt sannolikt att dra nytta av 0-graders HOB-positionering eftersom proceduren endast utförs hos patienter utan tecken på fullbordad infarkt. Detta nya protokoll kommer att fånga seriell NIHSS under perioden innan trombektomi börjar, vilket gör att vi bättre kan förstå hur man bibehåller stabilitet i denna sårbara högriskpopulation.

Inskrivna patienter kommer att randomiseras till antingen 0-graders HOB- eller 30-graders (eller mer) HOB-positionering och kommer att genomgå seriella NIHSS-bedömningar var 15:e minut +/- 5:e min i väntan på att trombektomi börjar. Patienterna kommer också att genomgå 24-timmars ± 6 timmar, 72 timmar ± 12 timmars utskrivning/7 dagar och 90-dagars +/- 14 dagars resultatövervakning, men dessa kommer endast att samlas in för utforskande syften. NIHSS och mRS kommer att utföras av legitimerade medlemmar i teamet. Utöver lungröntgen kommer blod att tas efter att man erhållit samtycke för HSCRP- och Procalcitonin-nivåer, i första hand för att underbygga diagnosen pre-hospital ankomst bröstinfektion, om någon.

För att säkerställa balans i behandlingsgruppen under hela inskrivningsförloppet kommer utredarna att använda blockrandomisering med en blockstorlek på 4 och ett allokeringsförhållande på 1:1. Detta schema visar endast den slumpmässiga tilldelningen för en enskild deltagare. Framtida uppdrag kan inte förutsägas av studiepersonal, och detta minskar effektivt risken för urvalsbias.