Posizionamento della testata del letto nell'ictus ischemico acuto della grande arteria

Il posizionamento del paziente con IS iperacuta è un aspetto importante, ma poco studiato, della cura che potrebbe avere un impatto sul corso del trattamento e, in ultima analisi, sull'esito clinico. È stato dimostrato in piccoli studi che il posizionamento con la testata del letto (HOB) a 0 gradi aumenta il flusso sanguigno cerebrale attraverso l'occlusione arteriosa nell'IS iperacuto della grande arteria, portando a un miglioramento clinico dei sintomi dell'ictus. D'altra parte, piccoli studi hanno anche documentato il peggioramento dei sintomi clinici nei pazienti con IS quando l'HOB era elevato a 30 gradi o superiore.

Un recente studio randomizzato a grappolo di grandi dimensioni (HeadPoST) ha tentato di determinare la posizione ottimale della testa nell'IS acuta, ma non è riuscito ad arruolare la coorte di pazienti per la quale il posizionamento della testa a 0 gradi può essere vantaggioso. I risultati di HeadPoST sono stati discussi dai neurologi dell'ictus a causa di alcuni difetti di progettazione e dell'arruolamento di pazienti inadeguati per rispondere a questa domanda. In effetti, HeadPoST è diventato un catalizzatore per condurre una ricerca sul posizionamento della testa di alta qualità nell'IS iperacuto delle grandi arterie per rispondere in modo definitivo alla domanda su come gestire al meglio questi pazienti altamente vulnerabili per garantire stabilità e prevenire il peggioramento dei sintomi.

I meccanismi proposti per il miglioramento clinico a 0 gradi-HOB includono condizioni di flusso arterioso gravitazionale favorevole, reclutamento di vasi collaterali e, nel caso di trombolisi endovenosa, migliori interazioni coagulo-litiche che aumentano la ricanalizzazione arteriosa. Collettivamente, questi meccanismi possono supportare l'argomentazione secondo cui il posizionamento di 0 gradi HOB dovrebbe essere tra i primi passi compiuti nella gestione dei pazienti con IS iperacuto delle grandi arterie.

Questo studio di efficacia mira a determinare se il posizionamento di 0 gradi HOB nell'IS iperacuto previene il peggioramento dei sintomi neurologici nei pazienti con occlusione delle grandi arterie. Lo studio raggiungerà questi obiettivi attraverso l'uso di un nuovo protocollo che consentirà l'arruolamento di pazienti con occlusione delle grandi arterie consecutive mantenendo la conformità con la gestione specificata dalle linee guida.

Questo studio di fase III utilizzerà un approccio di valutazione prospettica randomizzata in cieco (PROBE) arruolando pazienti consecutivi con IS iperacuto della grande arteria per determinare se l'uso del posizionamento HOB a 0 gradi è associato a una maggiore stabilità clinica.

I pazienti con sospetta IS acuta ricoverati presso il/i centro/i dello studio saranno sottoposti a procedure standard di risposta alle emergenze del team di assistenza per l'ictus supportate dalle linee guida, tra cui valutazione/stabilizzazione delle vie aeree, respirazione, circolazione con trasporto immediato per l'imaging. Il monitoraggio continuo dell'ECG portatile e l'ossigeno della cannula nasale saranno stabiliti in TC (o RM) e l'accesso IV sarà ottenuto con prelievo di sangue STAT; i test point of care saranno condotti immediatamente prima della STAT senza contrasto CT (o MRI) con CTA (o MRA). Il NIHSS verrà quindi valutato dal team di ictus, seguito dal posizionamento standard di cura di un sensore di pulsossimetria continua e dal completamento di una storia rapida/dettagliata/esame fisico. Ai pazienti idonei per il trattamento con IV-tPA verrà somministrato il farmaco e verrà quindi eseguita una radiografia del torace in posizione verticale (CXR) standard di ricovero. I soggetti che soddisfano le inclusioni senza esclusioni verranno quindi acconsentiti, randomizzati e collocati nella posizione HOB assegnata, segnalando l'inizio della fase di monitoraggio dell'intervento.

I pazienti verranno trasferiti al laboratorio di cateterizzazione per la trombectomia meccanica (MT) una volta che il team sarà pronto per la procedura. La trombectomia richiede il trasferimento dall'ED al laboratorio di cateterizzazione, con il posizionamento HOB a 0 gradi che inizia immediatamente prima della puntura dell'inguine che costituisce la fine della fase di posizionamento della testa del protocollo. È estremamente probabile che i pazienti sottoposti a trombectomia traggano beneficio dal posizionamento HOB a 0 gradi perché la procedura viene eseguita solo in pazienti senza evidenza di infarto completato. Questo nuovo protocollo catturerà NIHSS seriale nel periodo prima dell'inizio della trombectomia, permettendoci di capire meglio come mantenere la stabilità in questa popolazione vulnerabile ad alto rischio.

I pazienti arruolati saranno randomizzati al posizionamento HOB di 0 gradi o 30 gradi (o più) e saranno sottoposti a valutazioni NIHSS seriali ogni 15 minuti +/- 5 minuti in attesa dell'inizio della trombectomia. I pazienti saranno inoltre sottoposti a monitoraggio dei risultati di 24 ore ± 6 ore, 72 ore ± 12 ore di dimissione/7 giorni e 90 giorni +/- 14 giorni, ma questi saranno raccolti solo a scopo esplorativo. Il NIHSS e il mRS saranno eseguiti da membri accreditati del team. Oltre alla radiografia del torace, il sangue verrà prelevato dopo aver ottenuto il consenso per i livelli di HSCRP e procalcitonina, principalmente per confermare la diagnosi di infezione toracica all'arrivo pre-ospedaliero, se presente.

Per assicurare l'equilibrio nel gruppo di trattamento durante tutto il corso dell'arruolamento, i ricercatori utilizzeranno la randomizzazione a blocchi con una dimensione del blocco di 4 e un rapporto di allocazione di 1:1. Questo schema mostra solo l'assegnazione casuale per un singolo partecipante. Gli incarichi futuri non possono essere previsti dal personale dello studio e questo mitiga efficacemente il rischio di bias di selezione.