Positionering aan het hoofdeinde van het bed bij acute ischemische beroerte van de grote slagader

Positionering van de patiënt met hyperacute IS is een belangrijk, maar onderbelicht aspect van de zorg dat van invloed kan zijn op het verloop van de behandeling en uiteindelijk op het klinische resultaat. In kleine onderzoeken is aangetoond dat positionering met het hoofdeinde van het bed (HOB) op 0 graden de cerebrale bloedstroom over arteriële occlusie bij hyperacute grote arterie IS verhoogt, wat leidt tot klinische verbetering van de symptomen van een beroerte. Aan de andere kant hebben kleine onderzoeken ook een verslechtering van de klinische symptomen bij IS-patiënten gedocumenteerd wanneer de HOB werd verhoogd tot 30 graden of hoger.

Een recent groot cluster gerandomiseerd onderzoek (HeadPoST) probeerde de optimale positie van het hoofd bij acute IS te bepalen, maar slaagde er niet in het patiëntencohort in te schrijven waarvoor 0-graden hoofdpositionering gunstig kan zijn. Bevindingen van HeadPoST zijn besproken door de beroerte-neurologen vanwege enkele ontwerpfouten en de inschrijving van ongeschikte patiënten om deze vraag te beantwoorden. HeadPoST is in feite een katalysator geworden voor het uitvoeren van hoogwaardig hoofdpositioneringsonderzoek in hyperacute grote arterie IS om definitief antwoord te geven op de vraag hoe deze zeer kwetsbare patiënten het beste kunnen worden behandeld om stabiliteit te waarborgen en verergering van symptomen te voorkomen.

Mechanismen die zijn voorgesteld voor klinische verbetering bij 0-graden-HOB omvatten gunstige gravitationele arteriële stromingsomstandigheden, rekrutering van onderpandvaten en in het geval van intraveneuze trombolyse, verbeterde stolsel-lytische interacties die arteriële rekanalisatie vergroten. Gezamenlijk kunnen deze mechanismen het argument ondersteunen dat 0-graden-HOB-positionering een van de eerste stappen zou moeten zijn in de behandeling van patiënten met hyperacute IS in de grote slagader.

Deze werkzaamheidsstudie heeft tot doel vast te stellen of 0-graad-HOB-positionering bij hyperacute IS verergering van neurologische symptomen voorkomt bij patiënten met grote arteriële occlusie. De studie zal deze doelen bereiken door gebruik te maken van een nieuw protocol dat het mogelijk maakt om achtereenvolgende patiënten met een grote arterie-occlusie in te schrijven met behoud van de naleving van het door de richtlijnen gespecificeerde management.

Deze fase III-studie zal gebruik maken van een prospectieve gerandomiseerde uitkomst-blinde evaluatie (PROBE)-benadering waarbij opeenvolgende hyperacute grote arterie-IS-patiënten worden ingeschreven om te bepalen of het gebruik van 0-gradenHOB-positionering wordt geassocieerd met grotere klinische stabiliteit.

Vermoedelijke acute IS-patiënten die in het (de) onderzoekscentrum(s) worden opgenomen, ondergaan door richtlijnen ondersteunde standaardzorgprocedures voor spoedeisende hulp van het beroerteteam, waaronder beoordeling/stabilisatie van de luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop met onmiddellijk transport voor beeldvorming. Continue draagbare ECG-bewaking en zuurstof in de neuscanule worden vastgesteld in CT (of MRI) en IV-toegang wordt verkregen met STAT-bloedafname; point-of-care-testen worden uitgevoerd onmiddellijk vóór STAT non-contrast CT (of MRI) met CTA (of MRA). De NIHSS wordt vervolgens gescoord door het beroerteteam, gevolgd door standaardzorgplaatsing van een continue pulsoximetriesensor en voltooiing van een snel/gedetailleerd anamnese/lichamelijk onderzoek. Patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met IV-tPA krijgen het geneesmiddel toegediend en vervolgens wordt een röntgenfoto van de rechtopstaande borstkas (CXR) volgens de standaardbehandeling uitgevoerd. Proefpersonen die voldoen aan insluitingen zonder uitsluitingen zullen vervolgens worden goedgekeurd, gerandomiseerd en in de toegewezen HOB-positie worden geplaatst, waarmee het begin van de monitoringfase van de interventie wordt aangegeven.

Patiënten worden overgebracht naar het katheterisatielaboratorium voor mechanische trombectomie (MT) zodra het team klaar is voor de procedure. Trombectomie vereist overdracht van de spoedeisende hulp naar het katheterisatielaboratorium, waarbij 0-graden-HOB-positionering onmiddellijk voorafgaand aan de liespunctie begint, wat het einde vormt van de fase van het positioneren van het hoofd van het protocol. Trombectomiepatiënten hebben zeer waarschijnlijk baat bij 0-graden HOB-positionering omdat de procedure alleen wordt uitgevoerd bij patiënten zonder bewijs van een voltooid infarct. Dit nieuwe protocol zal seriële NIHSS vastleggen gedurende de periode voordat de trombectomie begint, waardoor we beter kunnen begrijpen hoe we de stabiliteit kunnen handhaven in deze kwetsbare populatie met een hoog risico.

Ingeschreven patiënten worden gerandomiseerd naar HOB-positie van 0 graden of 30 graden (of meer) HOB, en ondergaan in afwachting van de start van de trombectomie elke 15 minuten +/- 5 minuten seriële NIHSS-beoordelingen. De patiënten ondergaan ook 24 uur ± 6 uur, 72 uur ± 12 uur ontslag/7 dag en 90 dagen +/- 14 dagen uitkomstmonitoring, maar deze worden alleen voor verkennende doeleinden verzameld. De NIHSS en mRS zullen worden uitgevoerd door gediplomeerde leden van het team. Naast de thoraxfoto zal er bloed worden afgenomen na het verkrijgen van toestemming voor de HSCRP- en procalcitoninespiegels, voornamelijk om de diagnose van een eventuele pre-ziekenhuisinfectie van de borstkas te onderbouwen.

Om te zorgen voor evenwicht in de behandelingsgroep tijdens de inschrijving, zullen de onderzoekers blokrandomisatie gebruiken met een blokgrootte van 4 en een toewijzingsratio van 1:1. Dit schema toont alleen de willekeurige toewijzing voor een enkele deelnemer. Toekomstige opdrachten kunnen niet worden voorspeld door studiepersoneel, en dit verkleint effectief het risico op selectiebias.