Positionnement de la tête de lit dans les AVC ischémiques aigus des grandes artères

Le positionnement du patient atteint de SI hyperaigu est un aspect des soins important, mais peu étudié, qui pourrait avoir un impact sur le déroulement du traitement et, en fin de compte, sur les résultats cliniques. Il a été démontré dans de petites études que le positionnement avec la tête de lit (HOB) à 0 degré augmentait le flux sanguin cérébral à travers l'occlusion artérielle dans le SI hyperaigu des grandes artères, entraînant une amélioration clinique des symptômes d'AVC. D'autre part, de petites études ont également documenté une aggravation des symptômes cliniques chez les patients IS lorsque le HOB était élevé à 30 degrés ou plus.

Un récent essai randomisé en grappes de grande taille (HeadPoST) a tenté de déterminer la position optimale de la tête dans la SI aiguë, mais n'a pas réussi à recruter la cohorte de patients pour lesquels le positionnement de la tête à 0 degré peut être bénéfique. Les résultats de HeadPoST ont été débattus par les neurologues de l'AVC en raison de certains défauts de conception et du recrutement de patients inappropriés pour répondre à cette question. En fait, HeadPoST est devenu un catalyseur pour mener une recherche de haute qualité sur le positionnement de la tête dans le SI hyperaigu des grandes artères afin de répondre définitivement à la question de savoir comment gérer au mieux ces patients très vulnérables pour assurer la stabilité et prévenir l'aggravation des symptômes.

Les mécanismes proposés pour l'amélioration clinique à 0 degré HOB comprennent des conditions de flux artériel gravitationnel favorables, le recrutement de vaisseaux collatéraux et, dans le cas de la thrombolyse intraveineuse, des interactions caillot-lytiques améliorées augmentant la recanalisation artérielle. Collectivement, ces mécanismes peuvent soutenir l'argument selon lequel le positionnement à 0 degré HOB devrait être l'une des premières mesures prises dans la prise en charge des patients hyperaigus IS des grandes artères.

Cette étude d'efficacité vise à déterminer si le positionnement 0 degré-HOB dans le SI hyperaigu prévient l'aggravation des symptômes neurologiques chez les patients souffrant d'occlusion des grosses artères. L'étude atteindra ces objectifs grâce à l'utilisation d'un nouveau protocole permettant le recrutement de patients consécutifs souffrant d'occlusion de grosse artère tout en maintenant la conformité avec la prise en charge spécifiée par les lignes directrices.

Cette étude de phase III utilisera une approche prospective d'évaluation randomisée en aveugle des résultats (PROBE) recrutant des patients consécutifs hyperaigus de la grande artère IS pour déterminer si l'utilisation du positionnement 0 degréHOB est associée à une plus grande stabilité clinique.

Les patients soupçonnés d'être atteints d'un SI aigu admis dans le ou les centres d'étude subiront des procédures d'intervention d'urgence de l'équipe d'AVC conformes aux normes de soins, y compris l'évaluation/la stabilisation des voies respiratoires, de la respiration, de la circulation avec un transport immédiat pour l'imagerie. La surveillance ECG portable continue et l'oxygène de la canule nasale seront établis en CT (ou IRM), et l'accès IV sera obtenu avec un prélèvement sanguin STAT ; les tests au point de service seront effectués immédiatement avant la TDM sans contraste STAT (ou IRM) avec CTA (ou ARM). Le NIHSS sera ensuite noté par l'équipe d'AVC, suivi du placement standard d'un capteur d'oxymétrie de pouls continu et de la réalisation d'un historique/examen physique rapide/détaillé. Les patients éligibles pour un traitement par IV-tPA se verront administrer un médicament, et une radiographie pulmonaire debout (CXR) standard d'admission sera alors effectuée. Les sujets rencontrant des inclusions sans exclusions seront alors consentis, randomisés et placés dans la position HOB attribuée, signalant le début de la phase de surveillance de l'intervention.

Les patients seront transférés au laboratoire de cathétérisme pour une thrombectomie mécanique (MT) une fois que l'équipe sera prête pour la procédure. La thrombectomie nécessite un transfert du service d'urgence au laboratoire de cathétérisme, le positionnement à 0 degré HOB commençant immédiatement avant la ponction à l'aine constituant la fin de la phase de positionnement de la tête du protocole. Les patients ayant subi une thrombectomie sont extrêmement susceptibles de bénéficier d'un positionnement à 0 degré HOB, car la procédure n'est effectuée que chez des patients sans signe d'infarctus complet. Ce nouveau protocole capturera le NIHSS en série sur la période précédant le début de la thrombectomie, nous permettant de mieux comprendre comment maintenir la stabilité dans cette population vulnérable à haut risque.

Les patients inscrits seront randomisés pour un positionnement HOB à 0 degré ou à 30 degrés (ou plus) et subiront des évaluations NIHSS en série toutes les 15 minutes +/- 5 minutes en attendant le début de la thrombectomie. Les patients subiront également une surveillance des résultats sur 24 heures ± 6 heures, 72 heures ± 12 heures/7 jours et sur 90 jours +/- 14 jours, mais ceux-ci seront recueillis à des fins exploratoires uniquement. Le NIHSS et le mRS seront exécutés par des membres accrédités de l'équipe. En plus de la radiographie pulmonaire, du sang sera prélevé après l'obtention du consentement pour les niveaux de HSCRP et de procalcitonine, principalement pour étayer le diagnostic d'infection pulmonaire avant l'arrivée à l'hôpital, le cas échéant.

Pour assurer l'équilibre dans le groupe de traitement tout au long de l'inscription, les enquêteurs utiliseront la randomisation en bloc avec une taille de bloc de 4 et un ratio d'allocation de 1:1. Ce schéma ne montre que l'assignation aléatoire pour un seul participant donné. Les affectations futures ne peuvent pas être prédites par le personnel de l'étude, ce qui atténue efficacement le risque de biais de sélection.