Положение изголовья кровати при остром ишемическом инсульте крупной артерии

Положение больного с острейшим ИИ является важным, но недостаточно изученным аспектом лечения, который может повлиять на ход лечения и, в конечном итоге, на клинический результат. В небольших исследованиях было показано, что позиционирование с изголовьем кровати (HOB) под углом 0 градусов увеличивает мозговой кровоток через артериальную окклюзию при острейшем ИИ крупных артерий, что приводит к клиническому улучшению симптомов инсульта. С другой стороны, небольшие исследования также зафиксировали ухудшение клинических симптомов у пациентов с ИИ, когда HOB был повышен до 30 градусов или выше.

В недавнем крупнокластерном рандомизированном исследовании (HeadPoST) была предпринята попытка определить оптимальное положение головы при остром ИИ, но не удалось включить когорту пациентов, для которых 0-градусное положение головы может быть полезным. Выводы HeadPoST обсуждались неврологами, занимающимися инсультом, из-за некоторых недостатков дизайна и набора неподходящих пациентов для ответа на этот вопрос. Фактически, HeadPoST стал катализатором для проведения высококачественного исследования позиционирования головы при сверхостром ИИ крупных артерий, чтобы окончательно ответить на вопрос о том, как лучше всего вести этих очень уязвимых пациентов, чтобы обеспечить стабильность и предотвратить ухудшение симптомов.

Механизмы, предложенные для клинического улучшения при 0-й степени ГОБ, включают благоприятные условия гравитационного артериального кровотока, рекрутирование коллатеральных сосудов и, в случае внутривенного тромболизиса, улучшение тромболитических взаимодействий, усиливающее реканализацию артерий. В совокупности эти механизмы могут служить аргументом в пользу того, что позиционирование 0-градусной точки HOB должно быть одним из первых шагов, предпринятых при ведении пациентов с острейшим ИИ крупных артерий.

Это исследование эффективности направлено на определение того, предотвращает ли 0-градусное положение HOB при острейшем ИИ ухудшение неврологической симптоматики у пациентов с окклюзией крупных артерий. Исследование будет достигать этих целей за счет использования нового протокола, позволяющего регистрировать последовательных пациентов с окклюзией крупных артерий при сохранении соблюдения ведения, указанного в руководящих принципах.

В этом исследовании фазы III будет использоваться подход проспективной рандомизированной слепой оценки результатов (PROBE) с включением последовательных пациентов с острейшим ИИ крупных артерий, чтобы определить, связано ли использование 0-градусного позиционирования HOB с большей клинической стабильностью.

Пациенты с подозрением на острый ИИ, поступившие в исследовательский центр (центры), будут подвергаться стандартным процедурам оказания неотложной помощи инсультной бригады в соответствии с рекомендациями, включая оценку / стабилизацию дыхательных путей, дыхания, кровообращения с немедленной транспортировкой для визуализации. Непрерывный портативный мониторинг ЭКГ и кислород через носовые канюли будут установлены при КТ (или МРТ), а внутривенный доступ будет получен с забором крови STAT; тестирование по месту оказания медицинской помощи будет проводиться непосредственно перед СТАТ безконтрастной КТ (или МРТ) с КТА (или МРА). Затем инсультная бригада оценивает NIHSS, после чего следует установка датчика непрерывной пульсовой оксиметрии в соответствии со стандартами медицинской помощи и завершение быстрого / подробного анамнеза / физического осмотра. Пациентам, имеющим право на лечение внутривенным введением tPA, будут вводить лекарственные препараты, а затем будет выполняться стандартная рентгенография грудной клетки при поступлении в вертикальном положении (CXR). Субъекты, соответствующие включениям без исключений, затем получают согласие, рандомизируются и помещаются в назначенное положение HOB, сигнализируя о начале фазы мониторинга вмешательства.

Пациенты будут переведены в лабораторию катетеризации для механической тромбэктомии (МТ), как только команда будет готова к процедуре. Тромбэктомия требует перевода из отделения неотложной помощи в лабораторию катетеризации с позиционированием 0 градусов HOB, начинающимся непосредственно перед паховой пункцией, что составляет конец фазы позиционирования головы в протоколе. Пациенты с тромбэктомией, скорее всего, выиграют от позиционирования HOB 0 градусов, потому что процедура выполняется только у пациентов без признаков завершенного инфаркта. Этот новый протокол будет охватывать серийные NIHSS за период до начала тромбэктомии, что позволит нам лучше понять, как поддерживать стабильность в этой уязвимой группе высокого риска.

Зарегистрированные пациенты будут рандомизированы для 0-градусного HOB или 30-градусного (или более) положения HOB и будут проходить серийные оценки NIHSS каждые 15 минут +/- 5 минут в ожидании начала тромбэктомии. Пациенты также будут подвергаться 24-часовому ± 6-часовому, 72-часовому ± 12-часовому выписке / 7 дней и 90-дневному +/- 14-дневному мониторингу результатов, но они будут собираться только для исследовательских целей. NIHSS и mRS будут выполняться сертифицированными членами команды. В дополнение к рентгенографии грудной клетки кровь будет взята после получения согласия на уровни HSCRP и прокальцитонина, в первую очередь для подтверждения диагноза инфекции грудной клетки на догоспитальном этапе, если таковая имеется.

Чтобы обеспечить баланс в группе лечения на протяжении всего курса регистрации, исследователи будут использовать рандомизацию блоков с размером блока 4 и соотношением распределения 1:1. Эта схема показывает только случайное назначение для одного данного участника. Исследовательский персонал не может предсказать будущие задания, и это эффективно снижает риск систематической ошибки при отборе.