Kopfteilpositionierung bei akutem ischämischem Schlaganfall der großen Arterie

Die Positionierung des Patienten mit hyperakutem IS ist ein wichtiger, jedoch wenig untersuchter Aspekt der Versorgung, der den Behandlungsverlauf und letztendlich das klinische Ergebnis beeinflussen könnte. In kleinen Studien wurde gezeigt, dass die Positionierung mit dem Kopfende des Bettes (HOB) bei 0 Grad den zerebralen Blutfluss durch den arteriellen Verschluss bei hyperakutem IS der großen Arterie erhöht, was zu einer klinischen Verbesserung der Schlaganfallsymptome führt. Andererseits haben kleine Studien auch eine Verschlechterung der klinischen Symptome bei IS-Patienten dokumentiert, wenn die HOB auf 30 Grad oder höher erhöht wurde.

Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Großcluster-Studie (HeadPoST) versuchte, die optimale Kopfposition bei akutem IS zu bestimmen, konnte jedoch keine Patientenkohorte einschließen, für die eine 0-Grad-Kopfpositionierung von Vorteil sein könnte. Die Ergebnisse von HeadPoST wurden von Schlaganfall-Neurologen aufgrund einiger Designfehler und der Aufnahme ungeeigneter Patienten zur Beantwortung dieser Frage diskutiert. Tatsächlich ist HeadPoST zu einem Katalysator für die Durchführung einer qualitativ hochwertigen Forschung zur Kopfpositionierung bei hyperakutem IS der großen Arterie geworden, um die Frage endgültig zu beantworten, wie diese hochgradig anfälligen Patienten am besten behandelt werden können, um Stabilität zu gewährleisten und eine Verschlechterung der Symptome zu verhindern.

Mechanismen, die für eine klinische Verbesserung bei 0-Grad-HOB vorgeschlagen werden, umfassen günstige gravitative arterielle Strömungsbedingungen, die Rekrutierung von Kollateralgefäßen und im Fall einer intravenösen Thrombolyse verbesserte Gerinnsel-lytische Wechselwirkungen, die die arterielle Rekanalisation verstärken. Zusammengenommen können diese Mechanismen das Argument stützen, dass die 0-Grad-HOB-Positionierung zu den ersten Schritten bei der Behandlung von Patienten mit hyperakutem IS in großen Arterien gehören sollte.

Diese Wirksamkeitsstudie zielt darauf ab festzustellen, ob eine 0-Grad-HOB-Positionierung bei hyperakutem IS eine Verschlechterung der neurologischen Symptome bei Patienten mit Verschluss großer Arterien verhindert. Die Studie wird diese Ziele durch die Verwendung eines neuartigen Protokolls erreichen, das die Aufnahme von aufeinanderfolgenden Patienten mit Verschluss großer Arterien ermöglicht und gleichzeitig die Einhaltung des in den Richtlinien festgelegten Managements gewährleistet.

Diese Phase-III-Studie wird einen prospektiven, randomisierten, ergebnisverblindeten Bewertungsansatz (PROBE) verwenden, in den aufeinanderfolgende hyperakute IS-Patienten der großen Arterie aufgenommen werden, um festzustellen, ob die Verwendung der 0-Grad-HOB-Positionierung mit größerer klinischer Stabilität verbunden ist.

Patienten mit Verdacht auf akuten IS, die in das/die Studienzentrum(se) aufgenommen werden, werden leitliniengestützten Notfallmaßnahmen des Schlaganfallteams unterzogen, einschließlich Beurteilung/Stabilisierung der Atemwege, Atmung und des Kreislaufs mit sofortigem Transport zur Bildgebung. Kontinuierliche tragbare EKG-Überwachung und Nasenkanülensauerstoff werden in CT (oder MRT) eingerichtet, und IV-Zugang wird mit STAT-Blutentnahme erhalten; Point-of-Care-Tests werden unmittelbar vor der STAT-CT ohne Kontrastmittel (oder MRT) mit CTA (oder MRA) durchgeführt. Das NIHSS wird dann vom Schlaganfallteam bewertet, gefolgt von der standardmäßigen Platzierung eines kontinuierlichen Pulsoximetriesensors und dem Abschluss einer schnellen/detaillierten Anamnese/körperlichen Untersuchung. Patienten, die für eine Behandlung mit IV-tPA in Frage kommen, wird ein Medikament verabreicht, und dann wird eine aufrechte Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) zur standardmäßigen Aufnahme durchgeführt. Probanden, die Einschlüsse ohne Ausschlüsse treffen, werden dann eingewilligt, randomisiert und in die zugewiesene HOB-Position gebracht, was den Beginn der Überwachungsphase der Intervention signalisiert.

Die Patienten werden zur mechanischen Thrombektomie (MT) in das Katheterisierungslabor verlegt, sobald das Team für den Eingriff bereit ist. Die Thrombektomie erfordert den Transfer von der Notaufnahme zum Katheterisierungslabor, wobei die 0-Grad-HOB-Positionierung unmittelbar vor der Leistenpunktion beginnt, die das Ende der Kopfpositionierungsphase des Protokolls darstellt. Thrombektomie-Patienten profitieren höchstwahrscheinlich von einer 0-Grad-HOB-Positionierung, da das Verfahren nur bei Patienten ohne Nachweis eines abgeschlossenen Infarkts durchgeführt wird. Dieses neuartige Protokoll erfasst serielle NIHSS über den Zeitraum vor Beginn der Thrombektomie, sodass wir besser verstehen können, wie die Stabilität in dieser gefährdeten Hochrisikopopulation aufrechterhalten werden kann.

Eingeschriebene Patienten werden randomisiert entweder einer 0-Grad-HOB- oder einer 30-Grad-HOB-Positionierung (oder mehr) zugewiesen und werden alle 15 Minuten +/- 5 Minuten einer seriellen NIHSS-Bewertung unterzogen, während sie auf den Beginn der Thrombektomie warten. Die Patienten werden außerdem 24 Stunden ± 6 Stunden, 72 Stunden ± 12 Stunden Entlassung/7 Tage und 90 Tage +/- 14 Tage einer Ergebnisüberwachung unterzogen, diese werden jedoch nur zu Untersuchungszwecken erhoben. Die NIHSS und mRS werden von qualifizierten Mitgliedern des Teams durchgeführt. Zusätzlich zum Thorax-Röntgen wird nach Einholung der Zustimmung Blut abgenommen, um die HSCRP- und Procalcitonin-Spiegel zu bestimmen, hauptsächlich um die Diagnose einer eventuellen präklinischen Brustinfektion zu untermauern.

Um das Gleichgewicht in der Behandlungsgruppe während des gesamten Verlaufs der Einschreibung sicherzustellen, verwenden die Prüfärzte eine Block-Randomisierung mit einer Blockgröße von 4 und einem Verteilungsverhältnis von 1:1. Dieses Schema zeigt nur die zufällige Zuordnung für einen einzelnen gegebenen Teilnehmer. Zukünftige Zuweisungen können vom Studienpersonal nicht vorhergesagt werden, wodurch das Risiko von Auswahlverzerrungen effektiv gemindert wird.