Posicionamento da cabeceira da cama no AVC isquêmico agudo de grandes artérias

O posicionamento do paciente com EI hiperagudo é um aspecto importante, ainda pouco estudado, do tratamento que pode afetar o curso do tratamento e, em última análise, o resultado clínico. Foi demonstrado em pequenos estudos que o posicionamento com a cabeceira da cama (HOB) a 0 graus aumenta o fluxo sanguíneo cerebral através da oclusão arterial na IS hiperaguda de grandes artérias, levando à melhora clínica dos sintomas de AVC. Por outro lado, pequenos estudos também documentaram piora dos sintomas clínicos em pacientes com EI quando o HOB foi elevado para 30 graus ou mais.

Um estudo randomizado recente de grande grupo (HeadPoST) tentou determinar a posição ideal da cabeça na EI aguda, mas não conseguiu inscrever a coorte de pacientes para a qual o posicionamento da cabeça em 0 graus pode ser benéfico. As descobertas do HeadPoST foram debatidas pelos neurologistas de AVC devido a algumas falhas de projeto e inclusão de pacientes inadequados para responder a essa pergunta. Na verdade, o HeadPoST tornou-se um catalisador para a realização de uma pesquisa de posicionamento da cabeça de alta qualidade em IS hiperaguda de grandes artérias para responder definitivamente à questão de como melhor gerenciar esses pacientes altamente vulneráveis ​​para garantir a estabilidade e prevenir o agravamento dos sintomas.

Os mecanismos propostos para a melhora clínica no HOB de 0 grau incluem condições favoráveis ​​de fluxo arterial gravitacional, recrutamento de vasos colaterais e, no caso de trombólise intravenosa, interações coágulo-líticas aprimoradas que aumentam a recanalização arterial. Coletivamente, esses mecanismos podem apoiar o argumento de que o posicionamento de 0 grau HOB deve estar entre os primeiros passos dados no tratamento de pacientes com IS hiperaguda de grandes artérias.

Este estudo de eficácia tem como objetivo determinar se o posicionamento de 0 grau-HOB em IS hiperagudo previne a piora dos sintomas neurológicos em pacientes com oclusão de grandes artérias. O estudo atingirá esses objetivos por meio do uso de um novo protocolo que permite a inscrição de pacientes consecutivos com oclusão de grandes artérias, mantendo a conformidade com o gerenciamento especificado pelas diretrizes.

Este estudo de fase III utilizará uma abordagem de avaliação prospectiva randomizada e cega (PROBE) que inclui pacientes consecutivos com IS de grandes artérias hiperagudas para determinar se o uso do posicionamento HOB de 0 grau está associado a maior estabilidade clínica.

Os pacientes com suspeita de IS aguda admitidos no(s) centro(s) de estudo serão submetidos a procedimentos de resposta de emergência da equipe de AVC padrão apoiados por diretrizes, incluindo avaliação/estabilização das vias aéreas, respiração, circulação com transporte imediato para geração de imagens. O monitoramento portátil contínuo do ECG e o oxigênio da cânula nasal serão estabelecidos na TC (ou RM) e o acesso IV será obtido com coleta de sangue STAT; o teste no local de atendimento será realizado imediatamente antes da STAT sem contraste CT (ou MRI) com CTA (ou MRA). O NIHSS será então pontuado pela equipe de AVC, seguido pela colocação padrão de cuidados de um sensor de oximetria de pulso contínuo e conclusão de um histórico/exame físico rápido/detalhado. Os pacientes elegíveis para tratamento com IV-tPA terão o fármaco administrado e a radiografia de tórax (RX) padrão de admissão de cuidados será então realizada. Os indivíduos que atendem às inclusões sem exclusões serão então consentidos, randomizados e colocados na posição HOB designada, sinalizando o início da fase de monitoramento da intervenção.

Os pacientes serão transferidos para o laboratório de cateterismo para trombectomia mecânica (MT) assim que a equipe estiver pronta para o procedimento. A trombectomia requer transferência do ED para o laboratório de cateterismo, com posicionamento de 0 grau HOB começando imediatamente antes da punção na virilha, constituindo o final da fase de posicionamento da cabeça do protocolo. Os pacientes com trombectomia têm grande probabilidade de se beneficiar do posicionamento de 0 grau HOB porque o procedimento é realizado apenas em pacientes sem evidência de infarto completo. Este novo protocolo irá capturar o NIHSS serial durante o período anterior ao início da trombectomia, permitindo-nos entender melhor como manter a estabilidade nesta população vulnerável de alto risco.

Os pacientes inscritos serão randomizados para posicionamento HOB de 0 grau ou 30 graus (ou mais) e serão submetidos a avaliações seriadas do NIHSS a cada 15 minutos +/- 5 minutos enquanto aguardam o início da trombectomia. Os pacientes também serão submetidos a 24 horas ± 6 horas, 72 horas ± 12 horas de alta/7 dias e monitoramento de resultados de 90 dias +/- 14 dias, mas estes serão coletados apenas para fins exploratórios. O NIHSS e o mRS serão realizados por membros credenciados da equipe. Além da radiografia de tórax, o sangue será coletado após obter o consentimento para os níveis de HSCRP e procalcitonina, principalmente para fundamentar o diagnóstico de infecção torácica pré-hospitalar, se houver.

Para garantir o equilíbrio no grupo de tratamento ao longo da inscrição, os investigadores usarão a randomização de blocos com um tamanho de bloco de 4 e uma taxa de alocação de 1:1. Este esquema mostra apenas a atribuição aleatória para um único participante. Atribuições futuras não podem ser previstas pelo pessoal do estudo, e isso reduz efetivamente o risco de viés de seleção.