Pozycjonowanie wezgłowia łóżka w ostrym udarze niedokrwiennym dużej tętnicy

Ułożenie pacjenta z nadostrym IS jest ważnym, ale niedostatecznie zbadanym aspektem opieki, który może mieć wpływ na przebieg leczenia i ostatecznie wynik kliniczny. W małych badaniach wykazano, że ułożenie wezgłowia łóżka (HOB) pod kątem 0 stopni zwiększa mózgowy przepływ krwi przez niedrożność tętnicy w nadostrym IS dużej tętnicy, co prowadzi do klinicznej poprawy objawów udaru. Z drugiej strony, niewielkie badania wykazały również pogorszenie objawów klinicznych u pacjentów z IS, gdy HOB było podwyższone do 30 stopni lub więcej.

W niedawnym dużym randomizowanym badaniu klastrowym (HeadPoST) podjęto próbę określenia optymalnej pozycji głowy w ostrym IS, ale nie udało się zarejestrować kohorty pacjentów, dla których ustawienie głowy pod kątem 0 stopni może być korzystne. Wyniki badania HeadPoST były przedmiotem debaty neurologów zajmujących się udarem mózgu ze względu na pewne wady projektowe i rekrutację pacjentów nieodpowiednich do udzielenia odpowiedzi na to pytanie. W rzeczywistości HeadPoST stał się katalizatorem do przeprowadzenia wysokiej jakości badań pozycjonowania głowy w nadostrym IS dużej tętnicy, aby definitywnie odpowiedzieć na pytanie, jak najlepiej postępować z tymi bardzo wrażliwymi pacjentami, aby zapewnić stabilność i zapobiec pogorszeniu objawów.

Proponowane mechanizmy poprawy klinicznej przy 0-stopniowym HOB obejmują korzystne warunki grawitacyjnego przepływu tętniczego, rekrutację naczyń obocznych, aw przypadku trombolizy dożylnej, ulepszone interakcje krzepnięcia i lizy zwiększające rekanalizację tętnic. Łącznie mechanizmy te mogą potwierdzać argument, że pozycjonowanie 0-stopniowe HOB powinno być jednym z pierwszych kroków podejmowanych w postępowaniu z pacjentami z nadostrym IS w dużych tętnicach.

To badanie skuteczności ma na celu ustalenie, czy pozycja HOB 0 stopni w nadostrym IS zapobiega pogorszeniu objawów neurologicznych u pacjentów z niedrożnością dużych tętnic. Celem badania będzie osiągnięcie tych celów poprzez zastosowanie nowatorskiego protokołu umożliwiającego włączenie kolejnych pacjentów z niedrożnością dużych tętnic przy zachowaniu przestrzegania zaleceń postępowania.

To badanie III fazy będzie wykorzystywać prospektywną, randomizowaną metodę oceny z ślepą próbą (PROBE), obejmującą kolejnych pacjentów z nadostrym IS w dużych tętnicach, w celu określenia, czy zastosowanie pozycji 0-stopniHOB wiąże się z większą stabilnością kliniczną.

Pacjenci z podejrzeniem ostrego IS przyjmowani do ośrodków badawczych zostaną poddani standardowym procedurom postępowania w nagłych wypadkach zespołu udarowego, w tym ocenie/stabilizacji dróg oddechowych, oddychania i krążenia, z natychmiastowym transportem w celu wykonania badań obrazowych, zgodnie z wytycznymi. Ciągłe przenośne monitorowanie EKG i tlen w kaniuli nosowej zostaną ustalone w tomografii komputerowej (lub MRI), a dostęp dożylny zostanie uzyskany za pomocą pobierania krwi STAT; badanie w miejscu opieki zostanie przeprowadzone bezpośrednio przed badaniem STAT bez kontrastu CT (lub MRI) z CTA (lub MRA). Następnie zespół udarowy oceni NIHSS, po czym nastąpi standardowa opieka polegająca na umieszczeniu czujnika ciągłego pulsoksymetru i zakończeniu szybkiego/szczegółowego wywiadu/badania fizykalnego. Pacjentom kwalifikującym się do leczenia IV-tPA zostanie podany lek, a następnie zostanie wykonane standardowe prześwietlenie klatki piersiowej w pozycji pionowej (CXR). Osoby spełniające włączenia bez wykluczeń zostaną następnie zatwierdzone, losowo przydzielone i umieszczone na przydzielonej pozycji HOB, sygnalizując początek fazy monitorowania interwencji.

Pacjenci zostaną przeniesieni do laboratorium cewnikowania w celu mechanicznej trombektomii (MT), gdy zespół będzie gotowy do zabiegu. Trombektomia wymaga przeniesienia z SOR do pracowni cewnikowania, przy czym ustawienie HOB 0 stopni rozpoczyna się bezpośrednio przed nakłuciem pachwiny, co stanowi koniec fazy ułożenia głowy w protokole. Pacjenci po trombektomii z dużym prawdopodobieństwem odniosą korzyści z ułożenia HOB 0 stopni, ponieważ zabieg jest wykonywany tylko u pacjentów bez objawów zakończonego zawału. Ten nowy protokół uchwyci seryjny NIHSS w okresie przed rozpoczęciem trombektomii, co pozwoli nam lepiej zrozumieć, jak utrzymać stabilność w tej wrażliwej populacji wysokiego ryzyka.

Zarejestrowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni do pozycji HOB 0 stopni lub 30 stopni (lub więcej) i będą poddawani seryjnym ocenom NIHSS co 15 minut +/- 5 minut w oczekiwaniu na rozpoczęcie trombektomii. Pacjenci będą również poddawani monitorowaniu wyników przez 24 godziny ± 6 godzin, 72 godziny ± 12 godzin wypisu/7 dni i 90 dni +/- 14 dni, ale będą one zbierane wyłącznie do celów rozpoznawczych. NIHSS i mRS będą wykonywane przez akredytowanych członków zespołu. Oprócz prześwietlenia klatki piersiowej po uzyskaniu zgody zostanie pobrana krew na oznaczenie HSCRP i prokalcytoniny, przede wszystkim w celu potwierdzenia rozpoznania ewentualnego zakażenia klatki piersiowej w okresie przedszpitalnym.

Aby zapewnić równowagę w grupie leczonej w trakcie rejestracji, badacze zastosują randomizację bloków o wielkości bloku 4 i stosunku alokacji 1: 1. Ten schemat pokazuje tylko losowe przypisanie dla jednego danego uczestnika. Personel badawczy nie może przewidzieć przyszłych zadań, co skutecznie zmniejsza ryzyko błędu selekcji.