Posicionamiento en la cabecera de la cama en el accidente cerebrovascular isquémico agudo de arteria grande

El posicionamiento del paciente con IS hiperagudo es un aspecto importante, aunque poco estudiado, de la atención que podría afectar el curso del tratamiento y, en última instancia, el resultado clínico. Se ha demostrado en estudios pequeños que el posicionamiento con la cabecera de la cama (HOB) a 0 grados aumenta el flujo sanguíneo cerebral a través de la oclusión arterial en el EI hiperagudo de las arterias grandes, lo que conduce a una mejoría clínica en los síntomas del accidente cerebrovascular. Por otro lado, estudios pequeños también han documentado un empeoramiento de los síntomas clínicos en pacientes con IS cuando el HOB se elevaba a 30 grados o más.

Un reciente ensayo aleatorizado por conglomerados de gran tamaño (HeadPoST) intentó determinar la posición óptima de la cabeza en el EI agudo, pero no logró inscribir a la cohorte de pacientes para los que la posición de la cabeza en 0 grados puede ser beneficiosa. Los hallazgos de HeadPoST han sido debatidos por los neurólogos especialistas en accidentes cerebrovasculares debido a algunos defectos de diseño y al reclutamiento de pacientes inapropiados para responder a esta pregunta. De hecho, HeadPoST se ha convertido en un catalizador para llevar a cabo una investigación de posicionamiento de la cabeza de alta calidad en pacientes con IS hiperaguda de grandes arterias para responder definitivamente a la pregunta de cuál es la mejor manera de manejar a estos pacientes altamente vulnerables para garantizar la estabilidad y prevenir el empeoramiento de los síntomas.

Los mecanismos propuestos para la mejora clínica a 0 grados HOB incluyen condiciones de flujo arterial gravitacional favorables, reclutamiento de vasos colaterales y, en el caso de la trombólisis intravenosa, mejores interacciones coágulo-líticas que aumentan la recanalización arterial. Colectivamente, estos mecanismos pueden respaldar el argumento de que la posición HOB de 0 grados debe estar entre los primeros pasos que se deben tomar en el manejo de pacientes con IS hiperaguda de arterias grandes.

Este estudio de eficacia tiene como objetivo determinar si el posicionamiento HOB de 0 grados en IS hiperaguda previene el empeoramiento de los síntomas neurológicos en pacientes con oclusión de arterias grandes. El estudio logrará estos objetivos mediante el uso de un protocolo novedoso que permitirá la inscripción de pacientes consecutivos con oclusión de arterias grandes mientras se mantiene el cumplimiento del tratamiento especificado por las directrices.

Este estudio de fase III utilizará un enfoque prospectivo aleatorizado de evaluación ciega de resultados (PROBE) que inscribirá a pacientes consecutivos con IS de arteria grande hiperaguda para determinar si el uso de la posición HOB de 0 grados se asocia con una mayor estabilidad clínica.

Los pacientes con sospecha de SI agudo admitidos en los centros del estudio se someterán a los procedimientos de respuesta de emergencia del equipo de accidentes cerebrovasculares estándar de atención respaldados por las guías, incluida la evaluación/estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación con transporte inmediato para la obtención de imágenes. Se establecerá el monitoreo continuo de ECG portátil y el oxígeno de la cánula nasal en CT (o MRI), y se obtendrá acceso IV con extracción de sangre STAT; las pruebas en el punto de atención se realizarán inmediatamente antes de la TC (o RM) sin contraste STAT con CTA (o RM). Luego, el equipo de accidentes cerebrovasculares calificará el NIHSS, seguido de la colocación estándar de atención de un sensor de oximetría de pulso continuo y la finalización de un historial/examen físico rápido/detallado. A los pacientes elegibles para el tratamiento con IV-tPA se les administrará el fármaco y luego se les realizará una radiografía de tórax en posición vertical (CXR, por sus siglas en inglés) estándar de atención al ingreso. Los sujetos que cumplan con las inclusiones sin exclusiones serán luego consentidos, aleatorizados y colocados en la posición HOB asignada, señalando el comienzo de la fase de monitoreo de la intervención.

Los pacientes serán transferidos al laboratorio de cateterismo para la trombectomía mecánica (MT) una vez que el equipo esté listo para el procedimiento. La trombectomía requiere el traslado desde el servicio de urgencias al laboratorio de cateterismo, y el posicionamiento HOB de 0 grados comienza inmediatamente antes de la punción en la ingle, lo que constituye el final de la fase de posicionamiento de la cabeza del protocolo. Es muy probable que los pacientes de trombectomía se beneficien de la posición HOB de 0 grados porque el procedimiento solo se realiza en pacientes sin evidencia de infarto completo. Este nuevo protocolo capturará NIHSS en serie durante el período anterior al comienzo de la trombectomía, lo que nos permitirá comprender mejor cómo mantener la estabilidad en esta población vulnerable de alto riesgo.

Los pacientes inscritos se asignarán aleatoriamente a HOB de 0 grados o de 30 grados (o más) y se someterán a evaluaciones NIHSS en serie cada 15 minutos +/- 5 minutos mientras esperan el inicio de la trombectomía. Los pacientes también se someterán a un control de resultados de 24 horas ± 6 horas, 72 horas ± 12 horas de alta/7 días y 90 días +/- 14 días, pero estos se recopilarán solo con fines exploratorios. El NIHSS y el mRS serán realizados por miembros acreditados del equipo. Además de la radiografía de tórax, se extraerá sangre después de obtener el consentimiento para los niveles de HSCRP y Procalcitonina, principalmente para corroborar el diagnóstico de infección de tórax antes de la llegada al hospital, si corresponde.

Para asegurar el equilibrio en el grupo de tratamiento a lo largo de la inscripción, los investigadores utilizarán la aleatorización en bloques con un tamaño de bloque de 4 y una proporción de asignación de 1:1. Este esquema solo muestra la asignación aleatoria para un solo participante dado. El personal del estudio no puede predecir las asignaciones futuras, y esto mitiga efectivamente el riesgo de sesgo de selección.