Krevní tok sestupné aorty jako průvodce tekutinovou terapií během operace

Pozadí a cíl: Nejlépe ověřená metoda k odhadu srdečního výdeje pomocí ultrazvuku vyžaduje měření Dopplerova rychlostního časového integrálu (VTI) ve výtokovém traktu levé komory měřeného z apikálního (laterálního) okénka/projekce hrudníku. Tato projekce je však pro anesteziology často nedostupná při mnoha chirurgických zákrocích (např. břišní chirurgie) kvůli rouškování a je často obtížné provést, pokud pacienta nelze uložit do polohy proleženiny na levé straně. Alternativně lze VTI v proximální sestupné aortě měřit pomocí suprasternálního zobrazení, což je jedna ze standardních projekcí v transtorakální echokardiografii. Tento pohled je často dostupný pro anesteziology během operace pacienta v poloze na zádech. Za předpokladu, že změny srdečního výdeje jsou spojeny se změnami VTI v proximální sestupné aortě, může to poskytnout anesteziologovi neinvazivní měření odpovědi na tekutinovou provokaci. Prvním cílem této studie je zhodnotit schopnost suprasternálního dopplera měřit průtok krve v proximální sestupné aortě a jeho shodu s referenční metodou jícnového dopplera během probíhajících břišních operací.

Výzvy tekutin se obvykle podávají, když se zdvihový objem sníží o 10–15 %, což se považuje za významné snížení. To však závisí na přesnosti měření, která se odhaduje během hemodynamické stability. Na druhé straně během operace může být variabilita větší, což vede k mylnému závěru, že tepový objem je snížen v důsledku ztráty objemu, i když ve skutečnosti to může být způsobeno jinými stimuly souvisejícími s operací (mechanickými, např. komprese velkých žil nebo dutiny hrudní nebo podněty ovlivňující autonomní nervový systém, např. bolest). Podíl potenciálně falešně naměřeného snížení lze vypočítat provedením opakovaných měření během probíhající operace. Dalším cílem této studie je tedy prozkoumat variabilitu měření tepového objemu během operace.

Design studie: Klinická observační studie.

Sběr dat: 30 pacientů, u kterých je plánováno podstoupit laparoskopické nebo otevřené břišní chirurgické zákroky (gastrointestinální nebo gynekologické) s odhadovanou dobou nejméně 1,5 hodiny. Pacienti by měli být fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů 1-3 a neměli by mít žádné kontraindikace k použití ultrazvuku jícnu. Hemodynamická data budou nepřetržitě stahována do počítače z klinického monitorovacího zařízení (Philips Intellivue) pomocí softwaru VSCapture (https://github.com/xeonfusion/VSCaptureMP) ve VisualStudio (Microsoft). „Význačné body“ v postupu (např. chirurgický řez, manipulace v chirurgickém poli a krvácení) budou zaznamenávány ručně, aby se hemodynamická data spojila s různými kroky postupu. Rychlost průtoku krve v sestupné aortě bude měřena pomocí ultrazvukových přístrojů v běžném klinickém použití (GE Venue R 2.5; GE Healthcare). Dopplerovy záznamy budou po zaslepení analyzovány pomocí komerčně dostupného softwaru (EchoPAC; General Electric).

Analýzy dat:

• Úvahy o velikosti vzorku pro analýzy shody: Výzkumníci se zaměří na variabilitu v rámci subjektu a hlavním výsledkem budou odpovídající limity shody v rámci subjektu. Pokud mají obě metody přesnost 2,9 %, limity shody budou 8,3 %. Při 18 měřeních na subjekt (jedno měření každých 5 minut po dobu 1,5 hodiny) dá 25 subjektů 80% sílu pro horní interval spolehlivosti mezí shody 18 %. Zahrnutím 30 pacientů vyšetřovatelé umožňují některá neúspěšná měření z důvodu např. špatná echogenita.
• Úvahy týkající se velikosti vzorku pro analýzy variability: Vzhledem k tomu, že SD jícnového Dopplera je 2,9 %, je přesnost 2,9 % × 1,96 = 5,7 %. Pravděpodobnost, že každé hodnocení ukáže falešné snížení, je 0,8 %. Pokud operace trvá 1,5 hodiny s jedním hodnocením každých 5 minut, pravděpodobnost alespoň jednoho falešného snížení je 12 %. Pokud je přesnost snížena s dvojnásobnou SD, pravděpodobnost alespoň jednoho falešného snížení je 88 %. Za předpokladu skutečné SD 2,9 %; studium 25 subjektů dává sílu 0,8 k detekci SD < 3,0 %.