Flujo sanguíneo de la aorta descendente para guiar la terapia de fluidos durante la cirugía

Antecedentes y objetivo: El mejor método validado para estimar el gasto cardíaco con ultrasonido requiere medir la integral de tiempo de velocidad Doppler (VTI) en el tracto de salida del ventrículo izquierdo medido desde la ventana/proyección apical (lateral del tórax). Sin embargo, esta proyección a menudo está fuera del alcance de los anestesiólogos durante muchos procedimientos quirúrgicos (p. cirugía abdominal) debido a los campos, y suele ser difícil de realizar si no se puede colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. Alternativamente, el VTI en la aorta descendente proximal se puede medir a través de la vista supraesternal, que es una de las proyecciones estándar en la ecocardiografía transtorácica. Esta vista suele estar disponible para los anestesiólogos durante la cirugía de un paciente en posición supina. Asumiendo que los cambios en el gasto cardíaco están asociados con cambios en el VTI en la aorta descendente proximal, esto puede proporcionar al anestesiólogo una medida no invasiva de la respuesta a un desafío con líquidos. El primer objetivo de este estudio es evaluar la capacidad del Doppler supraesternal para medir el flujo sanguíneo en la aorta descendente proximal, y su concordancia con el método de referencia Doppler esofágico, durante la cirugía abdominal en curso.

Los desafíos de fluidos generalmente se dan cuando el volumen sistólico se reduce en un 10-15%, lo que se considera una reducción significativa. Sin embargo, esto depende de la precisión de las mediciones, que se estima durante la estabilidad hemodinámica. Durante la cirugía, por otro lado, la variabilidad puede ser mayor, lo que lleva a concluir erróneamente que el volumen sistólico se reduce debido a la pérdida de volumen, cuando en realidad esto puede deberse a otros estímulos relacionados con la cirugía (mecánicos, p. compresión de venas grandes o de la cavidad torácica, o estímulos que afectan al sistema nervioso autónomo, p. dolor). La proporción de reducción potencialmente medida erróneamente puede calcularse realizando mediciones repetidas durante la cirugía en curso. Por lo tanto, otro objetivo de este estudio es explorar la variabilidad de las mediciones del volumen sistólico durante la cirugía.

Diseño del estudio: Estudio observacional clínico.

Recopilación de datos: 30 pacientes programadas para someterse a procedimientos quirúrgicos abdominales (gastrointestinales o ginecológicos) laparoscópicos o abiertos de al menos 1,5 horas de duración estimada. Los pacientes deben tener un estado físico 1-3 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y no tener contraindicaciones para el uso de la ecografía esofágica. Los datos hemodinámicos se descargarán a un PC de forma continua desde el equipo de monitorización clínica (Philips Intellivue) utilizando el software VSCapture (https://github.com/xeonfusion/VSCaptureMP) en VisualStudio (Microsoft). "Hitos" en el procedimiento (por ej. incisión quirúrgica, manipulación en el campo quirúrgico y hemorragia) se registrarán manualmente para relacionar los datos hemodinámicos con los diferentes pasos del procedimiento. La velocidad del flujo sanguíneo en la aorta descendente se medirá utilizando máquinas de ultrasonido de uso clínico ordinario (GE Venue R 2.5; GE Healthcare). Los registros Doppler se analizarán utilizando software comercialmente disponible (EchoPAC; General Electric) después del enmascaramiento.

Análisis de datos:

• Consideraciones sobre el tamaño de la muestra para los análisis de concordancia: los investigadores se centrarán en la variabilidad dentro de los sujetos, y el resultado principal serán los límites de concordancia dentro de los sujetos correspondientes. Si ambos métodos tienen una precisión del 2,9%, los límites de concordancia serán del 8,3%. Dadas 18 mediciones por sujeto (una medición cada 5 minutos durante 1,5 horas), 25 sujetos darán una potencia del 80 % para un intervalo de confianza superior de los límites de concordancia del 18 %. Al incluir 30 pacientes, los investigadores permiten algunas mediciones fallidas debido a, p. mala ecogenicidad.
• Consideraciones sobre el tamaño de la muestra para los análisis de variabilidad: Dado que la DE del Doppler esofágico es del 2,9%, la precisión es del 2,9%×1,96=5,7%. La probabilidad de que cada evaluación muestre una reducción falsa es del 0,8%. Si la cirugía dura 1,5 h con una evaluación cada 5 min, la probabilidad de al menos una reducción falsa es del 12 %. Si la precisión se reduce con una desviación estándar doble, la probabilidad de al menos una reducción falsa es del 88 %. Suponiendo una SD verdadera de 2,9%; estudiar 25 sujetos da una potencia de 0,8 para detectar una SD <3,0%.