Sjunkande aortablodflöde för att styra vätsketerapi under operation

Bakgrund och mål: Den bäst validerade metoden för att uppskatta hjärtminutvolymen med ultraljud kräver mätning av Dopplerhastighetstidsintegralen (VTI) i den vänstra ventrikulära utflödeskanalen mätt från det apikala (laterala bröstet) fönstret/projektionen. Denna projektion är dock ofta utom räckhåll för narkosläkare under många kirurgiska ingrepp (t. bukkirurgi) på grund av drapering, och är ofta svår att utföra om patienten inte kan placeras i vänster lateral decubitusposition. Alternativt kan VTI i den proximala nedåtgående aortan mätas via den suprasternala vyn, som är en av standardprojektionerna vid transthorax ekokardiografi. Denna syn är ofta tillgänglig för narkosläkare under operation på en patient i ryggläge. Om man antar att förändringar i hjärtminutvolymen är associerade med förändringar i VTI i proximal nedåtgående aorta, kan detta ge narkosläkaren ett icke-invasivt mått på svaret på en vätskeutmaning. Det första syftet med denna studie är att utvärdera förmågan hos suprasternal Doppler att mäta blodflödet i den proximala nedåtgående aortan, och dess överensstämmelse med referensmetoden esofagusdoppler, under pågående bukkirurgi.

Vätskeutmaning ges vanligtvis när slagvolymen minskas med 10-15 %, vilket anses vara en betydande minskning. Detta beror dock på precisionen i mätningarna, som uppskattas under hemodynamisk stabilitet. Under operation, å andra sidan, kan variabiliteten vara större, vilket leder till att man felaktigt drar slutsatsen att slagvolymen minskar på grund av volymförlust, när detta i själva verket kan bero på andra stimuli relaterade till operation (mekanisk, t.ex. kompression av stora vener eller brösthålan, eller stimuli som påverkar det autonoma nervsystemet, t.ex. smärta). Andelen potentiellt felaktigt uppmätt minskning kan beräknas genom att utföra upprepade mätningar under pågående operation. Ett annat syfte med denna studie är således att utforska variationen i mätningar av slagvolym under operation.

Studiedesign: Klinisk observationsstudie.

Datainsamling: 30 patienter planerade att genomgå laparoskopiska eller öppna bukkirurgiska ingrepp (gastrointestinala eller gynekologiska) med minst 1,5 timmars beräknad varaktighet. Patienterna ska ha American Society of Anesthesiologists fysisk status 1-3 och inte ha några kontraindikationer för användning av esofagusultraljud. Hemodynamiska data kommer att laddas ner till en PC kontinuerligt från den kliniska övervakningsutrustningen (Philips Intellivue) med hjälp av programvaran VSCapture (https://github.com/xeonfusion/VSCaptureMP) i VisualStudio (Microsoft). "Landmärken" i proceduren (t.ex. kirurgiskt snitt, manipulation i operationsområdet och blödning) kommer att registreras manuellt för att relatera hemodynamiska data till de olika stegen i proceduren. Blodflödeshastigheten i den nedåtgående aortan kommer att mätas med hjälp av ultraljudsmaskiner i vanlig klinisk användning (GE Venue R 2.5; GE Healthcare). Dopplerinspelningarna kommer att analyseras med hjälp av kommersiellt tillgänglig programvara (EchoPAC; General Electric) efter blindning.

Dataanalyser:

• Överväganden angående urvalsstorlek för överensstämmelseanalyser: Utredarna kommer att fokusera på variabilitet inom ämnet, och det huvudsakliga resultatet kommer att vara motsvarande gränser för överensstämmelse inom ämnet. Om båda metoderna har en precision på 2,9 % kommer gränserna för överensstämmelse att vara 8,3 %. Givet 18 mätningar per försöksperson (en mätning var 5:e minut under 1,5 timme), kommer 25 försökspersoner att ge en 80% effekt för ett övre konfidensintervall av gränserna för överensstämmelse på 18%. Genom att inkludera 30 patienter tillåter utredarna vissa misslyckade mätningar på grund av t.ex. dålig ekogenicitet.
• Överväganden angående provstorlek för variabilitetsanalyser: Givet att SD för esofagus Doppler är 2,9 % är precisionen 2,9 %×1,96=5,7 %. Sannolikheten för att varje utvärdering visar en falsk minskning är 0,8 %. Om operationen varar 1,5 timmar med en utvärdering var 5:e minut är sannolikheten för minst en falsk minskning 12 %. Om precisionen reduceras med ett fördubblat SD är sannolikheten för minst en falsk reduktion 88 %. Om man antar ett sant SD på 2,9 %; att studera 25 försökspersoner ger en styrka på 0,8 för att detektera ett SD <3,0%.