Przepływ krwi w aorcie zstępującej w celu prowadzenia terapii płynowej podczas zabiegu chirurgicznego

Wstęp i cel pracy: Najlepszą zwalidowaną metodą oceny pojemności minutowej serca za pomocą ultrasonografii jest pomiar dopplerowskiej całki prędkości po czasie (VTI) w drodze odpływu lewej komory mierzonej od okienka/projekcji wierzchołkowej (bocznej klatki piersiowej). Projekcja ta jest jednak często poza zasięgiem anestezjologów podczas wielu zabiegów chirurgicznych (np. chirurgia jamy brzusznej) ze względu na obłożenie i często jest trudna do wykonania, jeśli pacjenta nie można ułożyć w pozycji leżącej na lewym boku. Alternatywnie VTI w proksymalnej części aorty zstępującej można mierzyć w projekcji nadmostkowej, która jest jedną ze standardowych projekcji w echokardiografii przezklatkowej. Ten widok jest często dostępny dla anestezjologów podczas operacji na pacjencie w pozycji leżącej. Zakładając, że zmiany pojemności minutowej serca są związane ze zmianami VTI w proksymalnej aorcie zstępującej, może to zapewnić anestezjologowi nieinwazyjny pomiar odpowiedzi na prowokację płynami. Pierwszym celem pracy jest ocena przydatności nadmostkowej metody Dopplera do pomiaru przepływu krwi w proksymalnej części aorty zstępującej oraz jej zgodności z referencyjną metodą Dopplera przełyku podczas trwającej operacji jamy brzusznej.

Prowokacje płynowe są zwykle podawane, gdy objętość wyrzutowa zmniejsza się o 10-15%, co uważa się za znaczną redukcję. Zależy to jednak od precyzji pomiarów, którą szacuje się podczas stabilizacji hemodynamicznej. Z drugiej strony podczas operacji zmienność może być większa, co prowadzi do błędnego wniosku, że objętość wyrzutowa jest zmniejszona z powodu utraty objętości, podczas gdy w rzeczywistości może to być spowodowane innymi bodźcami związanymi z operacją (mechanicznymi, np. ucisk dużych żył lub jamy klatki piersiowej lub bodźce oddziałujące na autonomiczny układ nerwowy, np. ból). Proporcję potencjalnie fałszywie zmierzonej redukcji można obliczyć, wykonując powtarzane pomiary w trakcie trwającej operacji. Zatem innym celem tego badania jest zbadanie zmienności pomiarów objętości wyrzutowej podczas operacji.

Projekt badania: Kliniczne badanie obserwacyjne.

Zbieranie danych: 30 pacjentek, u których zaplanowano laparoskopowe lub otwarte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (przewodu pokarmowego lub ginekologiczne) trwające co najmniej 1,5 godziny. Pacjenci powinni być w stanie fizycznym 1-3 Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego i nie mieć przeciwwskazań do wykonania USG przełyku. Dane hemodynamiczne będą w sposób ciągły pobierane do komputera PC z klinicznego sprzętu monitorującego (Philips Intellivue) przy użyciu oprogramowania VSCapture (https://github.com/xeonfusion/VSCaptureMP) w VisualStudio (Microsoft). „Punkty orientacyjne” w procedurze (np. nacięcie chirurgiczne, manipulacja w polu operacyjnym i krwotok) będą rejestrowane ręcznie w celu powiązania danych hemodynamicznych z różnymi etapami procedury. Prędkość przepływu krwi w aorcie zstępującej będzie mierzona za pomocą aparatów ultrasonograficznych będących w powszechnym użyciu klinicznym (GE Venue R 2.5; GE Healthcare). Zapisy Dopplera będą analizowane przy użyciu dostępnego w handlu oprogramowania (EchoPAC; General Electric) po zaślepieniu.

Analizy danych:

• Uwagi dotyczące wielkości próby do analiz zgodności: Badacze skupią się na zmienności wewnątrzobiektowej, a głównym wynikiem będą odpowiednie granice zgodności wewnątrzobiektowej. Jeśli obie metody mają precyzję 2,9%, granica zgodności wyniesie 8,3%. Biorąc pod uwagę 18 pomiarów na osobę (jeden pomiar co 5 minut przez 1,5 godziny), 25 osób da moc 80% dla górnego przedziału ufności granicy zgodności wynoszącej 18%. Włączając 30 pacjentów, badacze dopuszczają kilka nieudanych pomiarów z powodu m.in. słaba echogeniczność.
• Uwagi dotyczące wielkości próby do analiz zmienności: Biorąc pod uwagę, że SD w badaniu Dopplera przełyku wynosi 2,9%, precyzja wynosi 2,9%×1,96=5,7%. Prawdopodobieństwo, że każda ocena wykaże fałszywą redukcję wynosi 0,8%. Jeśli operacja trwa 1,5 godziny z jedną oceną co 5 minut, prawdopodobieństwo co najmniej jednej fałszywej redukcji wynosi 12%. Jeśli precyzja zostanie zmniejszona przy podwojonym SD, prawdopodobieństwo co najmniej jednej fałszywej redukcji wynosi 88%. Zakładając prawdziwe SD na poziomie 2,9%; badanie 25 osób daje moc 0,8 do wykrycia odchylenia standardowego <3,0%.