Prospektivní studie o dvojitém sešívání end-to-end gastroduodenostomie Billroth-I anastomóza v laparoskopicky asistované chirurgii u lokálně pokročilého distálního karcinomu žaludku

Volba metody rekonstrukce trávicího traktu, která je jedním ze základních obsahů chirurgie rakoviny žaludku, byla vždy středem zájmu klinického výzkumu v chirurgii rakoviny žaludku. V současnosti existuje mnoho alternativních metod rekonstrukce trávicího traktu, ale mezi různými metodami rekonstrukce neexistuje absolutní převaha. Výběr vhodných metod rekonstrukce trávicího traktu by měl být podle individuálních charakteristik pacientů důležitým směrem v budoucí výzkumné oblasti rekonstrukce trávicího traktu.

Existuje mnoho metod rekonstrukce trávicího traktu při distální gastrektomii, včetně Billroth-I anastomózy, Billroth-II anastomózy a Roux-en-Y anastomózy. Standardní metoda rekonstrukce po distální subtotální gastrektomii však nedosahuje konsenzu. Podle Korean Practice Guideline for Gastric Cancer 2018 se gastroduodenostomie a gastrojejunální anastomóza doporučují po distální subtotální gastrektomii u středně nízkého karcinomu žaludku, ale priorita různých chirurgických postupů není vyjasněna. Závěrem je, že mezi Billroth-I, Billroth-II a Roux-en-Y není významný rozdíl v pooperační kvalitě života, nutričním stavu a dlouhodobé prognóze pacientů. Anastomóza Roux-en-Y má nižší výskyt refluxu žluči, ale vyšší výskyt opožděného vyprazdňování žaludku ve srovnání s Billroth-I a Billroth-II. Podobně japonské pokyny pro léčbu rakoviny žaludku v roce 2018 nespecifikovaly prioritu rekonstrukčních metod po distální gastrektomii. V Číně směrnice CSCO z roku 2022 pro diagnostiku a léčbu rakoviny žaludku rovněž nespecifikovaly prioritu rekonstrukčních metod a poukázaly na to, že alternativní metody rekonstrukce zahrnují Billroth-I, Billroth-II v kombinaci s Braunovou anastomózou, Roux-en-Y anastomózou. a jejunální interpozice. Množství alternativních metod však ukazuje, že žádná ideální metoda rekonstrukce nemá absolutní výhody. Konkrétní výběr metody rekonstrukce trávicího traktu je proto v klinické praxi často potřeba určit na základě zvážení mnoha faktorů, včetně lokalizace primárního nádoru, stadia nádoru, stavu lymfatických uzlin, anatomických variací a ekonomické situace pacienta atd. jsou důležitými faktory ovlivňujícími volbu metody rekonstrukce trávicího traktu.

S rozvojem laparoskopické techniky v posledních letech se totálně laparoskopická rekonstrukce trávicího traktu stala horkým místem v chirurgické léčbě rakoviny žaludku. Laparoskopická rekonstrukce trávicího traktu má menší řez a menší trauma, což je laparoskopická operace vyšší úrovně prováděná chirurgy. Pro pacienty podstupující radikální gastrektomii pro distální karcinom žaludku je však totálně laparoskopická distální gastroduodenální anastomóza technicky obtížná. Delta anastomózu navrhl profesor Kannaya v Japonsku v roce 2002. Při této technice byla funkční end-to-end anastomóza zadní stěny zbytkového gastroduodena doplněna endoskopickými lineárními staplery pod totální laparoskopií a suturní hřeby uvnitř anastomózy byly trojúhelníkové. Je široce používanou funkční anastomózou end to end zbytkového gastroduodena po distální gastrektomii při totálně laparoskopické operaci. Vzhledem k tomu, že operace v duodenu a žaludku od zlomeného by měla splňovat požadavky R0 resekce nádoru, správné anastomotické napětí a prokrvení volného delšího pahýlu dvanáctníku, jeho omezující faktory, špatná ovladatelnost, bezpečnost stále není široce uznávána, lze ji provádět pouze v centrech s bohatými zkušenostmi s laparoskopickou chirurgií a je vhodnější pro časné případy žaludečního antra.

V roce 2016 profesor Changming Huang zjistil, že modifikovaná delta anastomóza je bezpečná a proveditelná u časného karcinomu žaludku, ale u lokálně pokročilého karcinomu žaludku je stále zapotřebí opatrnosti, jeho výskyt pooperačních komplikací a prosakování anastomózy byl výrazně vyšší než u laparoskopicky asistovaného Billroth- I anastomóza.

V roce 1995 Oka a kol. popsali použití cirkulárního stapleru pro funkční end to end anastomózu zbytkového gastroduodena při otevřené radikální resekci distálního karcinomu žaludku. V roce 2004 oznámili výsledky 221 případů, které prokázaly, že tato anastomóza byla klinicky bezpečná a spolehlivá. V roce 2007 Yang a kol. v Koreji potvrdili, že funkční end-to-end anastomóza byla bezpečná a proveditelná u 933 případů distálního karcinomu žaludku, s podobnými krátkodobými výsledky ve srovnání s Billroth-II anastomózou. Nicméně, klinický staging pacientů s rakovinou žaludku v Japonsku a Koreji je hlavně v raném stádiu, ale v Číně je klinický staging pacientů s rakovinou žaludku většinou v pokročilém stádiu.

Závěrem lze říci, že tradiční Billroth-I end-to-side anastomóza a delta anastomóza vyžadují další zbytkovou žaludeční tkáň alespoň 3 cm. Bezpečný okraj zlomeného konce pokročilého karcinomu žaludku navíc vyžaduje vzdálenost minimálně 3-5 cm od nádoru, což často vede k vyššímu napětí v anastomóze a výrazně zvyšuje riziko úniku anastomózy. Proto navrhujeme novou techniku ​​pro rekonstrukci gastrointestinálního traktu při laparoskopické distální radikální gastrektomii u lokálně pokročilého karcinomu žaludku: Dvojité sešívání end-to-end gastroduodenostomie Billroth-I Anastomosis v laparoskopii asistované chirurgii. Po předchozí praxi může tato anastomotická metoda zajistit nejen bezpečný chirurgický okraj, ale také zachovat více reziduálního žaludku, aby bylo možné efektivně vyřešit problém anastomotického napětí. Je to bezpečná, jednoduchá, fyziologická a ekonomická anastomotická metoda.