Проспективное исследование гастродуоденостомического анастомоза по Бильрот-I с двойным сшиванием «конец в конец» в лапароскопической хирургии местно-распространенного рака дистального отдела желудка

Как одно из основных направлений хирургии рака желудка, выбор метода реконструкции пищеварительного тракта всегда был в центре внимания клинических исследований в области хирургии рака желудка. В настоящее время существует множество альтернативных методов реконструкции пищеварительного тракта, но абсолютного превосходства среди различных методов реконструкции нет. В соответствии с индивидуальными особенностями пациентов выбор соответствующих методов реконструкции пищеварительного тракта должен стать важным направлением будущих исследований в области реконструкции пищеварительного тракта.

Существует множество методов реконструкции пищеварительного тракта при дистальной гастрэктомии, включая анастомоз по Бильрот-I, анастомоз по Бильрот-II и анастомоз по Ру. Однако стандартный метод реконструкции после дистальной субтотальной гастрэктомии не достигает консенсуса. Согласно Корейскому практическому руководству по лечению рака желудка 2018 г., гастродуоденостомия и гастроеюнальный анастомоз рекомендуются после дистальной субтотальной гастрэктомии при средне-нижнем раке желудка, но приоритетность различных хирургических процедур не уточняется. Сделан вывод об отсутствии существенной разницы между Billroth-I, Billroth-II и Roux-en-Y в послеоперационном качестве жизни, нутритивном статусе и отдаленном прогнозе пациентов. Анастомоз Roux-en-Y имеет более низкую частоту рефлюкса желчи, но более высокую частоту замедленного опорожнения желудка по сравнению с Billroth-I и Billroth-II. Точно так же в японских рекомендациях по лечению рака желудка 2018 г. не указан приоритет методов реконструкции после дистальной гастрэктомии. В Китае в руководстве CSCO 2022 года по диагностике и лечению рака желудка также не указан приоритет методов реконструкции, указав, что альтернативные методы реконструкции включают Бильрот-I, Бильрот-II в сочетании с анастомозом Брауна, анастомоз по Ру и интерпозиция тощей кишки. Однако количество альтернативных методов указывает на то, что ни один идеальный метод реконструкции не имеет абсолютных преимуществ. Поэтому в клинической практике выбор конкретного метода реконструкции пищеварительного тракта часто приходится определять с учетом многих факторов, включая локализацию первичной опухоли, стадию опухоли, состояние лимфатических узлов, анатомические особенности, экономическое положение пациента и т. д., которые являются важными факторами, влияющими на выбор метода реконструкции пищеварительного тракта.

С развитием лапароскопической техники в последние годы тотальная лапароскопическая реконструкция пищеварительного тракта стала горячей точкой в ​​хирургическом лечении рака желудка. Лапароскопическая реконструкция пищеварительного тракта имеет меньший разрез и меньшую травму, что является лапароскопической операцией более высокого уровня, проводимой хирургами. Однако у больных, перенесших радикальную гастрэктомию по поводу рака дистального отдела желудка, выполнение тотально лапароскопического дистального гастродуоденального анастомоза технически затруднительно. Дельта-анастомоз был предложен профессором Канная в Японии в 2002 году. В этой методике функциональный анастомоз конец в конец на задней стенке остатка гастродуоденальной кишки был завершен с использованием эндоскопических линейных степлеров под полной лапароскопией, а шовные стержни внутри анастомоза были треугольными. Это широко используемый функциональный анастомоз конец в конец остатка гастродуоденума после дистальной гастрэктомии при полностью лапароскопической операции. Однако из-за того, что операция на двенадцатиперстной кишке и желудке при разрыве должна соответствовать требованиям R0 резекции опухоли, правильному натяжению анастомоза и кровоснабжению свободной более длинной культи двенадцатиперстной кишки, ее ограничительные факторы, плохая управляемость, безопасность до сих пор не получили широкого признания, ее можно проводить только в центрах с богатым опытом лапароскопической хирургии, и она больше подходит для ранних случаев антрального отдела желудка.

В 2016 году профессор Чанмин Хуанг обнаружил, что модифицированный дельта-анастомоз безопасен и осуществим при раннем раке желудка, но осторожность по-прежнему необходима при местно-распространенном раке желудка, частота послеоперационных осложнений и несостоятельности анастомоза была значительно выше, чем у лапароскопически-ассистированного Бильрот. Я анастомозирую.

В 1995 г. Ока и соавт. сообщили об использовании циркулярного степлера для функционального анастомоза конец в конец остатка гастродуоденума при открытой радикальной резекции рака дистального отдела желудка. В 2004 г. они сообщили о результатах 221 случая, показывающих, что этот анастомоз был клинически безопасным и надежным. В 2007 г. Ян и соавт. в Корее подтвердили, что функциональный анастомоз конец в конец был безопасным и выполнимым в 933 случаях рака дистального отдела желудка с аналогичными краткосрочными результатами по сравнению с анастомозом Бильрот-II. Тем не менее, клиническое стадирование больных раком желудка в Японии и Корее в основном является ранней стадией, а в Китае клиническое стадирование пациентов с раком желудка в основном является поздней стадией.

В заключение, традиционный анастомоз Бильрот-I конец в бок и дельта-анастомоз требуют дополнительной остаточной желудочной ткани не менее 3 см. Кроме того, безопасный край отломанного конца при распространенном раке желудка требует расстояния не менее 3-5 см от опухоли, что часто приводит к более высокому натяжению анастомоза и значительно увеличивает риск несостоятельности анастомоза. Поэтому мы предлагаем новую методику реконструкции желудочно-кишечного тракта при лапароскопической дистальной радикальной гастрэктомии при местнораспространенном раке желудка: гастродуоденостомию «конец в конец» с двойным сшиванием анастомоза по Бильрот-I в лапароскопической хирургии. После предыдущей практики этот метод анастомоза может не только обеспечить безопасный хирургический край, но и сохранить больше остаточного желудка, чтобы эффективно решить проблему натяжения анастомоза. Это безопасный, простой, физиологический и экономичный метод анастомоза.